Categoria: Saúde

A hipertrigliceridemia grave (SHTG) é caracterizada por triglicerídeos (TG) séricos> 500 mg/dL. Formas muito graves com TG> 880 mg/dL (quilomicronemia) incluem alterações genéticas mais raras.

A SHTG aumenta o risco cardiovascular (CV) e pancreatite aguda (PA) frequentemente com eventos recorrentes ou que implicam perdas clínicas. O risco de PA é proporcional ao nível sérico de lipoproteínas ricas em TG e, atualmente, são poucas as opções de tratamento que reduzem significativamente o TG abaixo do limite crítico para PA. A apolipoproteína (APOC3) sintetizada pelo fígado inibe a lipase lipoproteica que cataboliza os TG, aumentando seus níveis e, sua redução acarreta diminuição dos TG séricos e da quilomicronemia e menor aterogenicidade.

O RNA de interferência (RNAi) faz parte de um processo natural em que fragmentos de moléculas de RNA interferem na tradução do RNAm em proteínas, fazendo com que ele seja degradado e a proteína não seja sintetizada. O Plozasiran (ARO-APOC3) é uma droga que atua como RNAi com alvo no RNAm responsável pela síntese da APOC3, reduzindo sua produção. Em estudos de fase 2, o ARO-APOC3 prejudica o APOC3 e os níveis de TG.

Métodos de estudo

O SHASTA-2 é um estudo de fase 2b, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo com variação de dose do ARO-APOC3 (10, 25 e 50 mg). O ensaio visa avaliar a segurança e eficácia da medicação na redução de TG e lipoproteínas aterogênicas e da gravidade/ocorrência de PA em pacientes portadores de SHTG, além de explorar a dose ideal.

Critérios de inclusão: história de SHTG e TG de jejum (≥ 10 horas) de 500 –

4.000 mg/dL durante o período de triagem.

226 pacientes foram randomizados para 4 grupos: Plozasiran 10mg (N=54), 25 mg (N=55), 50 mg (N=57) e placebo (N=60). A medicação foi aplicada no tempo zero e em 12 semanas e os desfechos foram confirmados em 24 e 48 semanas de tratamento.

O estágio primário foi percentual de mudança do TG sérico em relação ao basal ao longo do tempo. Os parâmetros lipídicos foram o percentual de mudança do nível sérico em relação ao basal ao longo do tempo de: APOC3, HDLc, LDLc, não HDLc, ApoB, remanescentes de colesterol.

A média de idade foi ~55 anos, IMC médio de 32, média de APOC3 32 mg/dL, média de TG ~660 mg/dL, LDLc ~72 mg/dL, HDLc ~30 mg/dL.

Resultados

Desfechos Primários:

APOC3 semana 24: -1% (placebo), -69% (10 mg), -72% (25 mg), -78% (50 mg), todos p<0,0001

APOC3 semana 48: 4% (placebo), -34% (10 mg), -48% (25 mg), -47% (50 mg), todos p<0,0001

TG semana 24: -17% (placebo), -66% (10 mg), -70% (25 mg), -74% (50 mg), todos p<0,0001

TG semana 48: -7% (placebo), -31% (10 mg), -58% (25 mg), -53% (50 mg), todos p<0,0001

Desfechos Secundários:

HDLc semana 24: 11% (placebo), -54% (10 mg), -63% (25 mg), -57% (50 mg), todos p<0,0001

HDLc semana 48: 6% (placebo), -24% (10 mg) p<0,05, -32% (25 mg) p=0,0007, -38% (50 mg) p<0,0001

LDLc semana 24: 18% (placebo), -49% (10 mg) p<0,05, -44% (25 mg) NS, -78% (50 mg) p<0,0001

LDLc semana 48: 21% (placebo), -34% (10 mg) p<0,05, -34% (25 mg) NS, -45% (50 mg) p<0,05

Não HDLc semana 24: -2% (placebo), -29% (10 mg), -28% (25 mg), -22% (50 mg), todos p<0,0001

Não HDLc semana 48: 1% (placebo), -10% (10 mg) NS, -24% (25 mg) p=0,0003, -14% (50 mg) p<0,05

ApoB semana 24: 8% (placebo), -6% (10 mg) NS, -5% (25 mg) NS, -1% (50 mg) NS

ApoB semana 48: 6% (placebo), -6% (10 mg) NS, 0% (25 mg) NS, -2% (50 mg) NS

Comentário e conclusão

O estudo foi positivo, o Plozasiran diminuiu APOC3 sérico, TGs e aumentou o HDLc em 24 semanas (persistindo às 48 semanas) para todas as doses testadas. Destaca-se que 78% dos pacientes alcançaram TGs <500 mg/dL na semana 48 e>90%, na semana 24. Além disso, foram observados como desfechos secundários, reduções de níveis remanescentes de colesterol, não HDLc e ApoB na semana 48 .

Não houve aumento significativo de eventos adversos (diarreia, hiperglicemia, infecção urinária, complicações locais da aplicação e diarreia) e, todos os eventos foram de gravidade leve a moderada (grau 1 a 3), sendo que nenhum levou à interrupção do tratamento ou morte .Tais descobertas dão suporte a novos estudos de fase 3 com segurança.

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Em pacientes de alto risco cardiovascular, a associação de lerodalcibep ao tratamento padrão com estatinas prejudiciais aos níveis de LDL em 50%, em comparação com placebo. Além disso, 90% dos pacientes tratados com esse novo inibidor da PCSK9 atingiram as metas mais rigorosas de LDL, conforme recomendado pelas diretrizes.

Anticorpos monoclonais, como evolocumabe e alirocumabe, previnem a ligação da PCSK9 ao receptor de LDL, permitindo a reciclagem rápida deste receptor e reduzindo significativamente o colesterol LDL. Eles já demonstraram ser seguros e eficazes a longo prazo.

Lerodalcibep, é uma pequena proteína de ligação com um domínio anti-PCSK9 muito pequeno (Adnectina). Ele é derivado da fibronectina humana, combinado com a albumina sérica humana, e tem meia-vida plasmática de 12 a 15 dias.

Semelhante às anticorpos monoclonais, Lerodalcibep liga-se à PCSK9, bloqueando a ligação da PCSK9 ao receptor de LDL, prevenindo a degradação e aumentando a reciclagem deste receptor, consequentemente, melhorando a remoção de LDL da corrente sanguínea. diferente dos seus precursores, o lerodalcibep tem um tamanho molecular muito menor, alta solubilidade, e maior estabilidade. Isso permite um volume de injeção muito menor para alcançar reduções benéficas e prolongadas de LDL, além de não necessitar de refrigeração.

Novo inibidor de PCSK9, mas igualmente eficaz?

O ensaio LIBerate-HR registrou 922 pacientes em 11 países, cuja idade média era 64,5 anos, 45% dos pacientes eram mulheres, e 77,9% eram brancos. Metade deles tinha doença cardiovascular prévia (prevenção secundária), e a outra metade tinha risco cardiovascular estimado muito alto (prevenção primária). O nível médio de colesterol LDL no início do estudo era de cerca de 116 mg/dL, embora 84% dos pacientes tomassem alguma estatina, e 17% tivessem ezetimiba associada. Aproximadamente 10% tinham hipercolesterolemia familiar.

Os pacientes foram designados aleatoriamente para um de dois grupos:

• 615 pacientes receberam tratamento mensal com 300 mg (1,2 mL) de lerodalcibep
• 307 pacientes receberam uma dose mensal de um placebo correspondente.

Ambos os grupos apoiaram sua dieta e medicamentos conforme o médico assistente. O estudo foi triplo-cego, o que significa que nem os pacientes, a equipe do estudo e os médicos, nem os patrocinadores do ensaio sabiam quem estava recebendo lerodalcibep ou placebo até o final do estudo. Os estágios primários foram uma mudança percentual nos níveis de colesterol LDL dos pacientes com lerodalcibe em comparação ao placebo do início do estudo até um ano e a média dos níveis de colesterol LDL nas semanas 50 e 52. Os resultados secundários incluíram segurança, e a porcentagem de pacientes que atingiram a meta.

Em um ano, 824 pacientes (89%) completaram o estudo. Os pacientes do grupo lerodalcibep alcançaram uma redução percentual média de LDL entre 56% (na semana 52) e 63% (na média das semanas 50 e 52). Mais de 90% dos pacientes no grupo lerodalcibep alcançaram uma redução de 50% ou mais nos seus níveis de colesterol LDL e atingiram a meta de LDL para seu grupo de risco ao fim de 52 semanas. No grupo placebo, 16% dos pacientes alcançaram ambos os objetivos.

Entre os pacientes tratados com lerodalcibep, os níveis de apolipoproteína B diminuíram em 43%, e a lipoproteína (a) obstruída em 33%. Após ajuste por idade, gênero, raça, IMC, LDL basal, intensidade do uso de estatina, presença de diabetes ou hipercolesterolemia familiar, os resultados a favor de lerodalcibep foram semelhantes.

Uma ocorrência leve ou moderada, como complicações, lesões ou hematomas, no local da injeção foi o evento adverso mais comum, afetando 6,9% dos pacientes no grupo lerodalcibep e 0,3% no grupo placebo. No entanto, o número de pacientes que desistiram do ensaio devido a essas respostas foi mínimo e semelhante nos grupos lerodalcibep e placebo.

Perspectivas

Neste novo ensaio, lerodalcibep oferece uma alternativa nova e eficaz aos inibidores de PCSK9 existentes:

– Reduções substanciais de LDL quando associadas à estatina ± ezetimiba.

– Mais de 90% dos pacientes alcançaram as metas mais rigorosas das diretrizes atuais.

– Reduções também de Apo(B) e Lp(a), outras lipoproteínas igualmente aterogênicas

– Tolerabilidade e segurança semelhantes ao placebo

– Dose SC mensal

Comentários e conclusões

Vale lembrar que este estudo apresentou apenas estágios secundários relacionados à redução absoluta e relativa do colesterol LDL. Certamente, o próximo passo seria um ensaio clínico maior e com maior número de participantes para determinar o quanto esta redução de LDL com lerodalcibep também se traduz em reduções de eventos cardiovasculares.

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A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos principais fatores de risco para eventos cardiovasculares (CV). A Apneia obstrutiva do sono (AOS) é subdiagnosticada e é causa de HAS, principalmente HAS resistente e refratária. As diretrizes de hipertensão recomendam diagnóstico e tratamento de AOS em pacientes com HAS por ser um fator de risco modificável. O CPAP é a primeira linha de tratamento de AOS, no entanto, alguns pacientes não se adaptaram a este dispositivo.

O estudo

O objetivo deste estudo apresentado no congresso do Colégio Americano de Cardiologia (ACC 2024) foi comparar a eficácia relativa de um dispositivo de avanço mandibular (DAM) vs CPAP na redução de pressão arterial (PA) de 24 horas ambulatorial para pacientes que recusam ou não toleram CPAP.

O DAM avança a rotina durante o sono e reduz o colapso das vias aéreas neste período. Estudos prévios demonstraram melhoria da destruição e da qualidade de vida.

O ensaio CRESCENT foi um estudo de não inferioridade (com margem de +1,5 mmHg baseado em estudos prévios comparando CPAP e CPAP simulado) e randomizado. A hipótese nula seria que o CPAP seja mais eficaz em reduzir a média de PA em 1,5 mmHg.

Os critérios de inclusão foram: ser chinês (pela conformação da face), ≥ 40 anos, tem uso de pelo menos uma medicação anti-hipertensiva, alto risco CV (definido por: diabetes, AVC aviso, coronariopatia significativa, doença renal crônica, idade ≥ 75 anos).

Foram recrutados 321 participantes (o número calculado necessário para poder de 90% foi de 220 pacientes) em três hospitais públicos da China e Cingapura para polissonografia. Destes, 220 participantes com AOS moderada a grave (índice de apneia-hipopneia (IAH) ≥15 eventos/hora) foram selecionados para DAM ou CPAP (1:1) e seguidos por 12 meses de tratamento.

O resultado primário foi a diferença da média de PA de 24 horas após seis meses.

Os grupos foram semelhantes em características de linha de base, sendo a média de idade 61 anos,> 90% homens, IMC ~27,5, média de pressão arterial sistólica (PAS) 125 mmHg. Entretanto, foram discrepantes em relação à taxa de adesão aos dispositivos: a média de uso ≥ 6 horas por noite foi de 48% no grupo DAM e apenas 23% no grupo CPAP.

Resultados

A PA arterial média de 24 horas diminuiu 2,5 mmHg (p 0,003) aos seis meses no grupo DAM, enquanto nenhuma alteração foi observada no grupo CPAP (p 0,374). A diferença entre os grupos foi de -1,6 mmHg (IC 95% [-3,51 a 0,24], p não inferioridade <0,001), demonstrando que o DAM não foi inferior ao CPAP pois o intervalo respeitou a margem de +1,5 mmHg pré-estabelecida. Os resultados foram semelhantes mesmo após a exclusão de 21 pacientes que tiveram seus anti-hipertensivos ajustados durante o seguimento.

O grupo DAM declarou, também, maior redução nas configurações secundárias da PA ambulatorial (PA diurna e PA noturna) em comparação ao grupo CPAP, com os efeitos mais pronunciados na PA durante o sono.

Ambos os dispositivos melhoraram a destruição diurna (DAM 15,4%, p 0,001 e CPAP 27,5%, p <0,001), sem diferença estatística entre grupos (p 0,384).

O DAM não foi inferior ao CPAP na redução da PA média arterial de 24 horas em pacientes chineses com AOS moderada a grave e hipertensão com risco CV aumentado. Deve-se observar que a taxa de adesão ao CPAP foi bem menor que a do DAM o que pode subestimar o efeito potencial do CPAP nesta população.

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A obesidade e o diabetes tipo 2 são prevalentes em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP), caracterizados por uma alta carga de sintomas. Não há terapias recomendadas especificamente direcionadas para insuficiência cardíaca relacionada à obesidade com fração de ejeção preservada em pessoas com diabetes tipo 2.

Apresentado no congresso do Colégio Americano de Cardiologia (ACC 2024), o estudo STEP-HFpEF DM randomizou pacientes com ICFEP, índice de massa corporal (IMC) ≥30 e diabetes tipo 2 para receber semaglutida semanalmente (2,4 mg) ou placebo por 52 semanas.

Os principais resultados foram a mudança na pontuação do resumo clínico do Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City (KCCQ-CSS; seleção de opções de 0 a 100, com selecionados mais altas, diminuem menos sintomas e limitações físicas) e a mudança no peso corporal. Os estágios secundários confirmatórios incluíram a mudança na distância de caminhada de seis minutos, um composto hierárquico incluindo morte, eventos de insuficiência cardíaca e diferenças na mudança do KCCQ-CSS e distância de caminhada de seis minutos, e a mudança no nível de proteína C reativa ( PCR).

Quais foram os principais resultados?

Foram incluídos 616 indivíduos (mediana de idade 69 anos, 44,3% eram do sexo feminino, peso mediano de 102,7 kg e IMC de 36,9 kg/m2). A mudança média no KCCQ-CSS foi 13,7 pontos com semaglutida e 6,4 pontos com placebo (diferença 7,3 pontos; P<0,001), e a mudança percentual média no peso corporal foi −9,8% com semaglutida e − 3,4% com placebo (diferença −6,4%; P<0,001).

Os resultados para os estágios secundários confirmatórios favoreceram a semaglutida sobre o placebo.

A semaglutida foi segura neste cenário?

Sim! Os eventos adversos graves foram significativamente menores no grupo da semaglutida (17,7%) em comparação com o grupo placebo (28,8%), indicando um perfil de segurança muito favorável neste contexto específico.

Uma proporção semelhante de participantes em ambos os grupos descontinuou o tratamento devido a qualquer evento adverso, sendo 10,6% no grupo da semaglutida e 8,2% no grupo placebo.

A semaglutida foi capaz de melhorar o controle glicêmico sem aumentar significativamente o risco de hipoglicemia, um aspecto importante no manejo de pacientes com diabetes tipo 2.

Curiosamente, os eventos cardíacos foram significativamente menos frequentes no grupo de semaglutida em comparação com o grupo placebo, diminuindo o benefício potencial cardiovascular da semaglutida nesta população.

Perspectivas

Os resultados são consistentes e estendem os benefícios clínicos da semaglutida, com um perfil de segurança favorável, para uma ampla população de pacientes com insuficiência cardíaca relacionada à obesidade com fração de ejeção preservada e diabetes tipo 2.

Os efeitos da semaglutida sobre os resultados relacionados à insuficiência cardíaca foram observados, apesar da perda de peso ser aproximadamente 40% menor do que em pacientes sem diabetes, trazendo efeitos potenciais diretos na descompressão e na função cardíaca e vascular.

Esses resultados também vão ao encontro do estudo STEP-HFpEF, publicado anteriormente, e expandem o entendimento sobre o potencial terapêutico da semaglutida em população mais amplas com ICFEP. Ambos descobriram que a semaglutida proporcionou melhorias significativas nos sintomas e nas limitações físicas relacionadas às insuficiências cardíacas, como evidenciado pelas mudanças nos escores do Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City (KCCQ-CSS), além da perda de peso significativa.

Além disso, o STEP-HFpEF DM mostrou que a semaglutida é eficaz em melhorar os desfechos relacionados à insuficiência cardíaca tanto em pacientes que já estão recebendo inibidores de SGLT2 quanto aqueles que não estão. Os inibidores SGLT2 são reconhecidos por seus benefícios na ICFEP, incluindo a redução de hospitalizações por insuficiências cardíacas e morte cardiovascular. A capacidade da semaglutida de oferecer benefícios adicionais em pacientes já tratados com esses medicamentos sugere que ela pode ter uma perspectiva importante no tratamento desses pacientes, possivelmente ocorrendo através de mecanismos complementares.

Quais são as limitações desse estudo?

O estudo foi desenhado para avaliar os efeitos da semaglutida sobre sintomas, limitações físicas e capacidade de exercício (desfechos substitutos), e não foi otimizado para avaliar eventos clínicos, como hospitalizações ou morte cardiovascular. Além disso, a duração da sequência foi limitada a 1 ano, não permitindo prejudicar a durabilidade dos efeitos da semaglutida além deste período.

Conclusões

Entre pacientes com ICFEP relacionados à obesidade e diabetes tipo 2, a semaglutida, sintomas oculares e outras limitações físicas relacionadas à insuficiência cardíaca, além de induzir maior perda de peso do que o placebo após um ano.

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Apesar de sabermos que pacientes têm melhora de desfechos cardiovasculares com redução do colesterol LDL, estudos do mundo real mostram que até 80% dos pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica não conseguem atingir a meta de LDL. Isso pode ser devido à inércia médica, falta de aderência e efeitos colaterais.

A primeira escolha de tratamento são as estatinas de alta potência, porém podem ser permitidas medidas adicionais, como ezetimiba, ácido bempedoico ou inibidores do PCSK9.

O inclisiran é um medicamento que interfere no ácido ribonucleico e inibe a produção de PCSK9 hepático, aumentando a expressão dos receptores de LDL e sua depuração, com redução do LDL em aproximadamente 50%. Essa medicação é utilizada duas vezes por ano e sua eficácia e segurança já foram avaliadas em estudos prévios.

Foi feito então um estudo para avaliar o uso do inclisiran de forma precoce quando há falha de alcance do alvo de LDL com estatinas. Os resultados deste estudo (VICOTORION-INITIATE) foram apresentados no congresso do Colégio Americano de Cardiologia (ACC 2024).

Métodos de estudo e população envolvida

Foi um estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico, aberto, de fase 3b, para avaliar a efetividade da utilização do inclisiran antes de outras opções terapêuticas comparadas ao tratamento habitual.

Os pacientes tinham 18 anos ou mais, história de doença cardiovascular aterosclerótica (coronária, cerebrovascular ou doença arterial periférica), LDL ≥ 70mg/dL ou colesterol não HDL ≥ 100mg/dL e triglicerídeos <500mg/dL, em uso da dose máxima de estatina tolerada.

Os pacientes randomizados para o grupo de intervenção receberam uma dose de 300mg, via subcutânea, nos dias 0,90 e 270, associado ao tratamento habitual. O estágio primário foi mudança no LDL no seguimento e descontinuação da estatina 30 dias ou mais antes do término do estudo.

Resultados

Foram randomizados 450 pacientes, sendo 225 para cada grupo. Os pacientes tinham idade média de 67 anos, 30,9% eram do sexo feminino, o LDL médio era 97,4mg/dL e a maioria tinha como antecedente doença coronariana.

No dia 330, a média de mudança de LDL foi -60% no grupo incluído e -7% no grupo tratamento habitual, com grande diferença entre os grupos (p<0,001). A descontinuação da estatina em pacientes com intolerância a estatina foi maior no tratamento em grupo habitual do que na intervenção em grupo.

Análises secundárias mostraram redução do LDL de 58mg/dL no grupo inclisiran e 10,5mg/dL no tratamento habitual. Muitos mais pacientes alcançaram a meta de LDL no grupo de intervenção: redução de 50% do LDL: 69,8% x 5,3%; LDL <70mg/dL: 81,8% x 22,2%; LDL <55mg/dL:71,6% x 8,9% respectivamente nos grupos intervenção e tratamento habitual.

A maior parte dos pacientes em ambos os grupos manteve apenas estatina, com pouca associação com outros medicamentos. A ocorrência de eventos adversos foi maior no grupo de intervenção, com custos de ocorrência no local da injeção. Não ocorrem eventos graves.

Comentários e conclusões

Este estudo avaliou a implementação de uma estratégia de redução do colesterol, baseada no uso de inclisiran, quando a meta de LDL não é atingida com estatina na dose máxima tolerada. Essa estratégia levou a maior redução de LDL em comparação ao tratamento habitual, realizado com outros medicamentos hipolipemiantes.

Esse estudo é um estudo do “mundo real”, no qual os medicamentos poderiam ser ajustados de acordo com a necessidade. Boa parte dos pacientes não teve o tratamento otimizado como poderia e isso pode ter sido por inércia médica ou questões de custo por exemplo.

Como concluímos que o grupo incluído teve redução importante do colesterol, mostrando que a medicação é eficaz e possível de ser renovada na prática clínica. Além disso, a medicação parece segura e existem estudos em andamento para avaliar a segurança e tolerabilidade no longo prazo.

Ainda assim, estudos planejados duplo-cegos podem auxiliar na avaliação de segurança e eficácia da implementação precoce da medicação em pacientes que não conseguem atingir o alvo de LDL e confirmar os resultados deste estudo.

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Apresentado no congresso do Colégio Americano de Cardiologia (ACC 2024), o AEGIS-II foi um estudo de fase III, multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo, guiado por eventos que avaliaram se a infusão de CSL 112 (Apolipoproteína AI) reduziu a evolução cardiovasculares (CV) em pacientes pós- infarto agudo do miocárdio (IAM).

Os estudos até o momento publicados não tiveram muito sucesso em demonstrar que as intervenções aumentam o nível de HDL-c. Além disso, sabemos que mesmo níveis elevados de HDL-c não podem ser acompanhados de função elevada desta partícula. Assim, a razão deste estudo seria que melhorar a função do HDL pela infusão de ApoA-1 reduziria a humanidadeia resultados negativos pós IAM.

A medida da função do HDL-c pode ser feita através da dosagem de colesterol radioativo no macrófago. Estudos prévios de fase II demonstraram que a infusão de ApoA-I reduz o conteúdo lipídico da placa aterosclerótica pós-IAM em mais de 50% em cinco a sete dias e que melhora a capacidade de efluxo de colesterol do macrófago está associada à melhora de sobrevida em seis anos após o IAM.

Metodologia

Foram avaliados 18.219 pacientes pós-IAM após cinco dias após angioplastia para receber CSL 112 ou placebo em quatro infusões. Os critérios de inclusão eram pacientes pós IAM com doença coronariana multiarterial E diabetes tratados com medicamentos OU dois dos seguintes critérios:

• ≥ 65 anos;
• IAM antecipado;
• Doença arterial periférica.

O estágio primário foi tempo para ocorrer o primeiro evento de morte CV, IAM ou AVC em 90 dias. O estágio secundário foi tempo para ocorrer o primeiro evento de morte CV, IAM ou AVC em 180 dias e em 365 dias. Além disso, analisaremos outros desfechos secundários de segurança como hospitalizações por isquemia coronariana, cerebral, periférica em 90 dias de seguimento, morte por todas as causas em 365 dias, morte CV em 180 dias, morte CV em 365 dias, IAM em 180 dias, IAM em 365 dias, AVC em 180 dias e AVC em 365 dias.

As características básicas de ambos os grupos foram bem semelhantes. Cerca de 50% dos pacientes tiveram IAM com supra ST, ~88% fizeram intervenção coronariana percutânea (ICP), 93% estavam em uso de AAS, 93% em uso de inibidor de P2Y12 ou de outro agente plaquetário, 92% estavam em uso de estatina (sendo 75% estatina de alta potência), o LDL-c médio era 84 mg/dL e o HDL médio era 39 mg/dL. 90% dos pacientes completaram quatro infusões e 99% completaram 365 dias de seguimento.

Resultados

Desfecho primário:

• 4,9%(placebo) vs. 5,2%(CSL 112);
• HR=0,93 (0,81-1,05);
• p=0,24

Desfechos secundários:

• 180 dias: 6,9%(placebo) vs. 7,6%(CSL 112), HR=0,91 (0,81-1,01), p=0,077
• 365 dias: 9,8%(placebo) vs. 10,5%(CSL 112), HR=0,93 (0,85-1,02), p=0,137

Desfechos secundários de segurança: houve diferença estatística apenas quanto à taxa de IAM 180 dias [5%(placebo) vs. 5,7%(CSL 112), HR=0.87 (0.77-0,99), p=0.038]. Destaca-se que dentre os tipos de infarto, houve redução significativa de IAM tipo 4b em 90 dias (HR 0,68%, [0,47-0,98]p 0,038).

Em relação a outros eventos de segurança, os eventos de distúrbios do sistema imunológico (hipersensibilidade ou reações anafiláticas) que levaram à descontinuação da droga foram baixos, mas foram maiores no grupo CSL112 em comparação com o grupo placebo (14 vs 4 eventos, p=0,02). Houve menos eventos de lesão renal aguda no braço CSL112 (definido por alterações na creatinina durante o período de tratamento ativo): 570 (6,3%) vs 650 (7,2%), p=0,02. Lesões hepáticas ou insuficiências cardíacas foram semelhantes em ambos os grupos.

Em análise exploratória de estágio primário de MACE no subgrupo de pacientes com LDL ≥ 100 mg/dL (todos usando estatinas), houve redução significativa do risco em 90 dias, HR=0,69 (0,53-0,90), p=0,007180 dias, HR=0,71 (0,57-0,88), p=0,002, e 365 dias, HR=0,78 (0,65-0,93), p=0,006. Embora no subgrupo de LDL> 100 mg/dL não tenha havido diferença estatística. Houve também diferença significativa de morte CV e IAM em 90, 180 e 365 dias.

Conclusão

Para concluir, entre pacientes com IAM com doença multiarterial e fatores de risco cardiovascular com base nas diretrizes, terapias de quatro infusões semanais de CSL112 ou de placebo não prejudicaram significativamente o desfecho primário de morte CV, IAM ou AVC em 90 dias.

O efeito potencial do tratamento com a infusão de ApoA-1 aumentou significativamente para pacientes com hipercolesterolemia e LDL ≥ 100mg/dL. Este benefício é biologicamente plausível, mas é apenas gerador de hipóteses e requer mais estudos com validação. Os resultados dos componentes individuais de morte cardiovascular e IAM são consistentes com o efeito biológico em relação à estabilização da placa aterosclerótica proposta anteriormente.

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Você já deve ter ouvido falar da PAM (ou MAP), denominada meningoencefalite amebiana primária e popularmente conhecida como “ameba comedora de cérebro”. Trata-se de uma infecção causada pela ameba de vida livre Naegleria fowleri.Na publicação dessa semana de conteúdo do Livro Brancofalaremos sobre essa infecção.

Meningoencefalite porNaegleria fowlerié geralmente aguda, fulminante e rapidamente fatal, com alta taxa de mortalidade (> 95%). Decorre da transmissão por água contaminada, geralmente pela mucosa olfatória, com período de incubação de 2 a 6 dias, e geralmente causa morte do paciente em 5 a 10 dias.

Leia também: Acessando o cérebro com o ultrassom à beira leito

Quadro clínico: meningoencefalite amebiana primária é detectável por anamnse e exame físico. O paciente geralmente apresenta histórico de exposição à água fresca contaminada de dois a seis dias anteriores ao início dos sintomas de orientação meníngea.

Os sinais e sintomas são semelhantes à meningite bacteriana. São eles:

• Fevereiro alto;
• Alteração do paladar (disgeusia) e olfato (anosmia);
• Cefaleia aguda (geralmente frontal ou bitemporal);
• Náuseas, vômitos;
• Rigidez de nuca;
• Fotofobia (quadro avançado);
• Sinais de Kernig e Brudzinski positivos;
• Alteração do nível de consciência;
• Alucinações;
• Alterações neurológicas compatíveis com encefalite e eventual hérnia (paralisia de nervos cranianos, convulsão, coma).

Os principais fatores de risco são exposição recreativa ou ocupacional em ambientes de água doce e solo, crianças e adultos jovens.

Leia também: Principais erros diagnósticos de encefalite autoimune e como evitá-los

Abordagem diagnóstica

O diagnóstico é feito pelo exame parasitário do líquor após punção lombar ou biópsia cerebral para detecção de trofozoítas. O exame microscópico a fresco em contraste de fase ou coloração de Wright-Giemsa permite a visualização do trofozoíto.

O exame de líquor pode indicar conteúdo hemático com neutrofilia, sinais de hipertensão intracraniana, normoglicemia ou hipoglicemia e elevado conteúdo proteico. A cultura do licor direcionada paraNaegleriatambém permite a detecção do patógeno, quando presente. Variações da ocorrência de polimerização em cadeia (PCR) para genes específicos também são úteis, porém pouco disponíveis. A sorologia não é utilizada.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética de crânios não são específicas. Podem apresentar edema, hidrocefalia, áreas de infarto cerebral. As lesões tendem a ser orbitofrontais, temporais, basilares, no cerebelo e na medula espinhal. Inflamação purulenta exsudativa ao longo das leptomeninges e necrose extensa e hemorrágica no parênquima são encontradas também comuns.

Exames de rotina:análise de licor após punção lombar, cultura do licor paraNaegleriaePCRpáraNaegleria.

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A insuficiência tricúspide (IT) é uma condição relativamente frequente, com incidência de 5 a 20% nos Estados Unidos, e geralmente ocorre de forma concomitante com a doença mitral ou aórtica, que acaba sendo o foco do tratamento.

Quanto mais grave a insuficiência, maior a morbi-mortalidade. O manejo clínico é um desafio e sempre foi limitado a otimização volêmica com uso de diuréticos. A intervenção cirúrgica tem altas taxas de morbi-mortalidade, porém nos últimos anos foram divulgadas algumas novas opções de intervenção percutânea.

Recentemente foi publicada uma revisão sobre o tratamento da TI. Abaixo seguem os principais pontos.

Considerações anatômicas

A tricúspide é a valva cardíaca maior e fica na posição mais anterior e apical. É formado por quatro componentes: anel fibroso, 3 folhetos (anterior, posterior e septal), dois músculos papilares e cordas tendíneas. O anel tricúspide é bastante dinâmico e muda sua morfologia a depender de alterações de pressão intra-cardíacas.

Definições

A TI pode ser primária ou secundária:

– IT primária correção de alterações intrínsecas do aparelho valvar. Geralmente é causado por endocardite, degeneração ou prolapso, insuficiência de prótese valvar, cabos de dispositivos e outros.

– IT secundária, também chamada de funcional, decorrente de dilatação do anel ou disfunção de corrente de remodelamento do ventrículo direito (VD). É mais comum e tem como etiologias doença do ventrículo esquerdo (VE), alterações dos átrios, doença pulmonar, doença do VD e doenças pericárdicas. Tem pior morbi-mortalidade, pois os pacientes são mais idosos, com mais comorbidades e mais fatores de risco. A de causa pulmonar é a que tem pior prognóstico.

– A TI isolada é a que ocorre na ausência de doenças coexistentes. Está se tornando mais frequente e se caracteriza pela ocorrência de dilatação do átrio direito (AD), do anel triscuspídeo e fibrilação atrial (FA).

Exame físico

O achado clássico é de sopro holossistólico, mais audível na borda externa média, à direita ou à esquerda, a depender do grau de remodelamento do VD. Manobras que aumentam o retorno venoso aumentam a intensidade do sopro.

O sinal de Lancisi é o achado de pulsação jugular ampla e monomórfica na sístole, comumente confundida com pulsação carotídea.

Na TI grave o fígado pode ser pulsátil e o sopro pode ser audível no fígado. Sinais de IC direito são comuns e podem haver congestão hepática e do trato gastrointestinal, inclusive com quadros clínicos que levam a insuficiências hepáticas. Congestão renal também pode ocorrer, com síndrome cardiorrenal e redução de diurese.

Critérios diagnósticos

O ecocardiograma transtorácico (ETT) é o padrão ouro. Deve ser realizado na janela paraesternal, eixo curto e quatro câmaras, com objetivo de visualizar os 3 folhetos. O doppler avalia a gravidade da evidência e achados de área de jato regurgitante> 10cm2 e veia contraída> 7cm sugere importante.

O jato regurgitante pode ser calculado, porém o resultado costuma ser impreciso. Além disso, o valor de corte para TI grave não é definido. Com o aumento da gravidade, o fluxo sistólico reverso pode ser observado nas veias hepáticas.

Assim, o diagnóstico de TI grave é feito com base na avaliação da área do jato regurgitante, veia contraída e presença de fluxo reverso na veia hepática. Dento da gravidade o paciente pode ainda ser classificado com gravidade, massiva e torrencial, que tem a pior sobrevida.

O ecocardiograma pode ser útil para planejamento de procedimentos e avaliação de plastias contra troca valvar.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode auxiliar na diferenciação dos casos mais graves, já que tem alta resolução espacial e permite delinear melhores estruturas. Além disso, é possível avaliar o acometimento do VD e o remodelamento fibrótico.

Tratamento conservador

O tratamento conservador é limitado e o paciente deve ser seguido com ETT. Não há recomendação específica em relação ao tempo, porém pode-se extrapolar dos casos de insuficiência mitral (IM), com exames a cada 3 a 6 meses.

Os diuréticos de alça auxiliam no intervalo dos sintomas e quando o paciente apresenta sinais de IC direito com sintomas persistentes e internações recorrentes devem ser avaliados por uma equipe de válvulas.

Não é claro que a correção da TI grave melhora nos estágios pelo remodelamento do VD e os estágios após a correção tem sido associados à fração de ejeção do VD e volumes diastólicos finais, porém não há valores de corte definidos. Ou seja, não há boa definição de quem se beneficia da intervenção e sugere-se que pacientes com TI grave, mesmo que assintomáticos, devam ser avaliados por uma equipe de válvulas, com o objetivo de prevenir remodelamento irreversível de DV.

Tratamento transcateter

Esse tipo de tratamento é mais recente e ainda há diversos desafios, principalmente por conta da complexidade anatômica da válvula. Ao se considerar as disciplinas transcateter, há 2 opções principais: Correção ou troca valvar.

Dentro das possibilidades de correção, há também 2 opções: anuloplastia ou dispositivos de coaptação. A anuloplastia objetiva reduz o tamanho e restaura o formato do anel dilatado. Já os dispositivos de coaptação funcionam como uma forma de fechar um espaço entre os folhetos, com foco no folheto septal, ou mais comumente alterado.

O reparo transcateter edge-to-edge é um dispositivo de coaptação e é uma técnica mais científica. É o único que foi avaliado de forma randomizada e controlada. O estudo TRILUMINATE avaliou o dispositivo Triclip em pacientes com TI sintomática com tratamento clínico otimizado e risco cirúrgico intermediário ou alto.

Nesse estudo os pacientes tinham idade média de 78 anos, 55% eram mulheres, 90% tinham fibrilação atrial, 80% hipertensão e 42% hipertensão pulmonar. Do total, 90% dos casos foram de TI secundários. A intervenção do grupo teve menor ocorrência de morte ou cirurgia valvar e internação por insuficiência cardíaca. A taxa de sucesso foi de 100%, não houve óbitos relacionados ao procedimento e 98% ocorreram livres de eventos adversos nos primeiros 30 dias após o procedimento. Esses resultados mostram que é procedimento promissor para pacientes de alto risco, com boa segurança e eficácia.

Existem ainda 2 dispositivos de coaptação com designs diferentes: o sistema PASCAL e o FORMA, cujos resultados estão sendo avaliados em estudos ainda em andamento. Em relação à anuloplastia, há 5 dispositivos em estudo, que parecem ser seguros, porém ainda não há resultados.

Transcateter de implante válvula em válvula

Este procedimento consiste em troca valvar via percutânea e há 2 categorias:

– Ortotópicas: colocadas no anel valvar, exceções de anatomia favorável. Existem 7 válvulas construídas até o momento, geralmente de pericárdio bovino em uma base de nitinol autoexpansível, que variam em tamanhos e níveis de dureza. O ideal é que tenha tamanho pequeno o suficiente para caber no VD e consiga se estabilizar em um anel valvar relativamente grande. Essas valvas ainda estão sob estudo e quase não há dados disponíveis, porém, dados preliminares sugerem perfil de segurança favorável, com alta taxa de sucesso e baixa taxa de mortalidade intra-hospitalar. Boa parte dos pacientes tem melhora dos sintomas em até 30 dias e há um estudo randomizado e controlado em programação de início em breve.

– Heterotópicas: colocadas na veia cava; Há algum benefício na melhora dos sintomas e na gestão hepática e existe apenas um sistema desse tipo, que se mostrou seguro e eficaz. Porém, este tipo de procedimento foi realizado em pacientes de risco cirúrgico muito alto ou proibitivo. Parece haver alta taxa de sucesso e melhoria da mortalidade no seguimento de 6 meses.

As complicações do implante transcateter valve-in-valve são as mesmas de outras válvulas, como disfunção, vazamento paravalvar, alteração elétrica e lesão vascular. Pode ocorrer também formação de trombos e, como a pressão e a velocidade de fluxo são menores que do lado esquerdo do coração, indica-se anticoagulação de longo prazo para todos os pacientes.

No geral, os dados sobre esses dispositivos ainda são limitados e a maioria vem de estudos da indústria, com potencial viés. Além disso, a maioria dos pacientes é de alto risco cirúrgico ou proibitivo, podendo haver confusão.

Intervenções cirúrgicas

Cirurgia é pouco realizada atualmente e Correção valvar, com anuloplastia e correção do folheto, é mais realizada que troca da valva. Geralmente é feito quando há indicação de cirurgia mitral ou aórtica, já que a correção isolada tem muitas complicações e alta mortalidade.

Parece que o mais importante é definir qual paciente tem benefício e todos os que têm TI primária ou TI isolada grave com tratamento otimizado deve ser avaliado por uma equipe de válvula.

Comentários e conclusões

A TI grave é de difícil manejo e tratamento clínico limitado. A cirurgia não tem bons resultados e relatos relatados. Nos últimos anos surgiram novas possibilidades de tratamento intervencionista, com os procedimentos percutâneos. Porém, ainda são necessários mais estudos clínicos para comprovar a eficácia e segurança de novos procedimentos, que parecem promissores.

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Quando falamos de tecnologia na saúde, não nos referimos apenas a tratamentos de doenças ou aos avanços da medicina personalizada. O conceito pode compreender também pequenas – e vantagens – ferramentas que melhoram a vida dos médicos e dos pacientes. É o caso do WhatsApp Empresarialuma versão especializada da plataforma de mensagens.

O WhatsApp é a rede social mais utilizada no Brasil. Segundo dados divulgados pelo Digital 2024: Relatório de visão geral global, entre os usuários de internet com idades entre 16 e 64 anos, 93% o utilizam. Em média, um brasileiro passa 24h14min conectado à plataforma no mês.

O app oferece uma série de recursos que são especialmente úteis para médicos e clínicas médicas. Um desses recursos é a capacidade de criar uma conta comercial dedicada, permitindo que os profissionais personalizem suas informações de contato com detalhes como endereço, horário de funcionamento, relação de convênios e descrição dos serviços oferecidos.

Bom para todos

Isso não só ajuda a reduzir as faltas e atrasos, mas também melhora a comunicação e o relacionamento com os pacientes, que muitas vezes são idosos e vão sozinhos aos seus compromissos.

“Atraso e falta são muito impactantes para médicos que atendem em horários, muitas vezes, apertados. Como são idosos, alguns pacientes meus tinham dificuldade em marcar e lembrar do dia e da hora das consultas, o que impactava minha agenda, atrasava o tratamento deles e gerava um desconforto para todos, inclusive os familiares”, diz Dra. Carina Farias, geriatra há mais de 20 anos.

“Com o app, eles não só podem tirar suas dúvidas, mas relatar sintomas, enviar resultados dos exames antes e depois das consultas, além de se sentirem incluídos por estarem usando um meio eletrônico de acesso ao médico”, completa a médica.

Como todo usuário do WhatsApp, a conta da clínica também deve ter um perfil no aplicativo. Veja alguns pontos de configuração do seu perfil médico no aplicativo que vão facilitar seu dia a dia:

• Etiquetas

Com elas, é possível organizar contatos e conversas, de modo que sejam facilmente localizados. Do mesmo modo, você pode criar tags como para um novo paciente, uma solicitação de consulta, pagamentos, agendamentos finalizados etc. regras de publicidade do CFM.

• Respostas rápidas

Elas viabilizam uma comunicação mais rápida e evitam perda de tempo para ambas as partes. Com a funcionalidade de respostas rápidas, você pode salvar as mensagens enviadas com frequência e reutilizá-las para responder às perguntas mais comuns enviadas pelos pacientes.

• Estatística do fluxo de mensagens

Com ela, é possível ter conhecimento das análises importantes, como o número de mensagens enviadas com sucesso, entregues e lidas pelos contatos. A funcionalidade confere maior controle sobre a comunicação e ainda ajuda a notar pontos de melhorias em sua estratégia.

• Mensagens automáticas

Eles podem ajudar enviando mensagens de ausência, orientações gerais, direcionando o atendimento ao setor correto, enviando saudações em dados comemorativos etc. Assim, os pacientes se sentem assistidos e correspondidos, além de informados.

• Localização física

A ferramenta permite à clínica incluir um mapa com a localização da instituição, além dos horários e dias de atendimento. Essa é uma vantagem importante para os pacientes.

• Whatsapp Web

O aplicativo também está disponível na web e pode ser acessado pelo desktop, o que facilita ainda mais o gerenciamento, principalmente, se a versão médica é auxiliada por um atendente.

Leia ainda: Novas diretrizes para serviços médicos ambulatoriais de atendimento ao colaborador.

Segurança

Outro aspecto importante é a segurança dos dados dos pacientes. O WhatsApp Business também oferece recursos de criptografia de ponta a ponta, que garantem que todas as conversas permaneçam provisórias e protegidas contra acessos não autorizados.

Em resumo, o WhatsApp Business é uma prova de que as tecnologias podem aprimorar a qualidade do atendimento e garantir a satisfação dos pacientes.

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