Tuberculose perinatal e os desafios da abordagem

A tuberculose (TB) em bebês com menos de três meses de idade pode ser de origem congênita ou pós-natal e é denominada tuberculose perinatal (TBP). A TB congênita é caracterizada por ser transmitida no útero por disseminação hematogênica através da veia umbilical ou ingestão/aspiração de líquido amniótico infectado por Mycobacterium tuberculosis durante o nascimento. Já a transmissão pós-natal ocorre pela inalação de bacilos M. tuberculosis disseminados pela via aérea de uma mãe ou outro paciente próximo com TB pulmonar infecciosa logo após o nascimento.  

Infelizmente, é um grande desafio distinguir clinicamente entre TB congênita e pós-natal. Uma recente revisão publicada no jornal Frontiers in Public Health focou em fornecer orientações sobre a avaliação e o manejo de bebês quando em contato com mães com TB durante ou logo após a gravidez. O objetivo é aumentar a conscientização sobre a TB em neonatos e bebês pequenos. 

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Epidemiologia 

• Modelos epidemiológicos estimaram que, em 2011, havia 216.500 gestantes com TB em todo o mundo; 
• As mulheres correm maior risco de desenvolver TB após infecção por M. tuberculosis durante a gravidez e no período pós-parto imediato (a infecção pelo VIH aumenta ainda mais esse risco); 
• Gestantes com TB apresentam um risco aumentado de: 
  • Parto prematuro; 
  • Bebê com baixo peso ao nascer; 
  • Asfixia perinatal; 
  • Óbito perinatal. 

Fatores de risco 

Os possíveis fatores de risco para TB congênita são:  

• Bebês nascidos de mães com TB primária, que geralmente tem uma fase hematogênica (bacilemia); 
• Mães infectadas com TB e VIH (vírus da imunodeficiência humana); 
• Mães que foram submetidas à fertilização in vitro (FIV) com TB (em trato genitourinário) como causa de infertilidade. 

Apresentação clínica 

Os critérios revistos de Cantwell podem ajudar a distinguir a TB congênita da TB pós-natal. A tuberculose perinatal ocorre em qualquer bebê com menos de três meses de vida e com uma lesão de TB confirmada.  

      Um ou mais dos seguintes sintomas têm maior probabilidade de ser TB congênita: 

1. Apresenta-se na 1ª semana de vida; 
2. Presença de complexo hepático primário ou granuloma hepático caseoso; 
3. Bacilos micobacterianos identificados na placenta ou TB endometrial na mãe; 
4. Exclusão da possível transmissão pós-natal, excluindo a TB em outros contatos.

Pacientes com TB congênita apresentam mais frequentemente dificuldade respiratória aguda, hepatomegalia e/ou sinais abdominais e suas principais manifestações clínicas estão resumidas no Quadro 1:  

Quadro 1:   Principais manifestações clínicas da TBP congênita 

Legenda: TBP – tuberculose perinatal. 

Fonte: adaptado de SCHAAF; BEKKER & RABIE (2023).   

        A TB pós-natal geralmente apresenta: 

• Tosse; 
• Taquipneia; 
• Sibilos ou estridor. 

Outros sintomas e sinais apresentados, como baixo ganho de peso, são semelhantes. Apresentações tardias raras podem incluir lesões osteoarticulares     

Diagnóstico 

O diagnóstico de tuberculose perinatal está sintetizado nos Quadros 2, 3 e 4 

Quadro 2: Diagnóstico clínico da TBP 

Legenda: FIV – Fertilização in vitro; LCR – líquido cefalorraquidiano; PIG – pequeno para a idade gestacional; TB – tuberculose; TBP – tuberculose perinatal. 

Fonte: adaptado de SCHAAF; BEKKER & RABIE (2023).

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Quadro 3: Diagnóstico por imagem de TBP  

Legenda: RNM – ressonância magnética; SNC – sistema nervoso central; TBP – tuberculose perinatal; TC – tomografia computadorizada; USG – ultrassonografia. 

 Quadro 4: Diagnóstico laboratorial de TBP  

Legenda: BAAR – baciloscopia para bacilos álcool-ácido resistentes; IGRA – ensaio de liberação de interferon gama (IGRA); NAAT – os testes moleculares rápidos baseados na amplificação de ácido nucleico; PPD – proteína purificada derivativa; TB – tuberculose; TBP – tuberculose perinatal; TSA – teste de suscetibilidade a antimicrobianos; TST – teste cutâneo de tuberculina; VIH – vírus da imunodeficiência humana. 

Prevenção da TB em mães e seus bebês    

Envolve quatro componentes: 

1. Prevenção primária da TB entre gestantes, especialmente através da prestação de TPT após infecção ou exposição à TB de alto risco; 
2. Prevenção de gravidezes indesejadas em mulheres que recebem terapia para TB; 
3. Identificação precoce e tratamento da TB com apoio ao tratamento em mulheres durante a gravidez e pós-parto;  
4. Fornecer TPT pós-exposição à TB apropriado para bebês, quando indicado.

Terapia preventiva da TB em neonatos e bebês expostos/infectados 

• Quando as mães são diagnosticadas e/ou tratadas para TB durante a gravidez, os seus recém-nascidos (RN) devem ser avaliados para TB ao nascimento ou nos primeiros dias de vida; 
• Em neonatos triados para TB com exposição ou infecção conhecida, a terapia preventiva da TB (TPT) deve ser fornecida assim que a doença TB for excluída; 
• A escolha da TPT depende do padrão de suscetibilidade confirmado ou presumido do paciente fonte e da possibilidade de outras interações medicamentosas; 
• Exposição à TB suscetível a antimicrobianos:  seis meses de isoniazida (inclusive em crianças expostas ao VIG em uso de tratamento antirretroviral [TARV]) ou três meses de isoniazida-rifampicina;  
• Exposição à TB monorresistente à isoniazida: quatro meses de rifampicina; 
• Exposição à TB resistente à rifampicina (RR) ou multirresistente (TB-MDR; resistência à isoniazida mais rifampicina): usar levofloxacina isoladamente ou em combinação com outro medicamento com suscetibilidade conhecida ou presumida; 
• Exposição a cepas MDR com resistência às fluoroquinolonas (TB pré-extensiva resistente a medicamentos [pré-XDR]) ou XDR-TB (pré-XDR-TB mais resistência à bedaquilina ou linezolida): a TPT pode não ser possível e a opinião de especialistas deve ser buscada; 
• Exposição a pacientes fonte pré-XDR/XDRTB com baixo nível de resistência à isoniazida, conferida apenas por uma mutação inhA: altas doses de isoniazida de 15 mg/kg por 6 meses; 
• Delamanida: como opção de TPT, atualmente sendo investigada para contatos de pacientes com TB MDR a XDR; 
• Em todos os bebês expostos/infectados, independentemente do TPT: acompanhamento rigoroso em longo prazo durante pelo menos 1 ano; 
• Após a conclusão da TPT, a vacina Bacillus Calmette-Guérin (BCG) deve ser administrada a todos os bebês que não converteram TST ou IGRA (ou se TST/IGRA não estiver disponível) e que vivam em países onde a BCG faz parte da vacinação de rotina.

Separação de bebês das mães e outras medidas preventivas:

• De acordo com a revisão, em ambientes de baixa renda, os bebês raramente são separados das mães após o nascimento, mesmo que se saiba que as mães ainda são contagiosas, pois é importante estabelecer a amamentação e o vínculo com RN; 
• Os cuidados com o bebê incluem: 
  • Aconselhamento sobre medidas de prevenção e controle de infecções, como usar máscara ao manusear ou alimentar o bebê até que a mãe esteja em terapia eficaz por pelo menos duas semanas e/ou baciloscopia de escarro negativa para bacilos ácidos; 
  • Dormir em um quarto separado; 
  • Permitir ventilação no domicílio; 
  • Adesão do tratamento pela própria mãe e do TPT do bebê; 
  • A separação temporária de bebês de mães infecciosas até que não sejam infecciosas pode ser indicada em mães com TB-MDR, pré-XDR ou XDR-TB se não houver opções de TPT disponíveis; infelizmente, isso só é possível se houver um cuidador alternativo confiável disponível; 
  • Com a possível exceção da bedaquilina, onde foram relatadas concentrações elevadas em apenas um lactente, muito pouco medicamento é excretado no leite materno e a amamentação não é contraindicada; 
  • Bedaquilina:  O monitoramento por eletrocardiograma (ECG) de bebês amamentados deve ser feito se as mães estiverem tomando bedaquilina. 

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Tratamento 

Os regimes de tratamento de lactentes com TB congênita ou adquirida pós-natal são semelhantes ao tratamento da TB infantil. No entanto, o novo regime de quatro meses para TB não grave suscetível a antimicrobianos não é recomendado para lactentes com menos de três meses de idade. 

O local e a gravidade da doença, bem como o caso fonte ou o resultado do TSA do isolado de M. tuberculosis do lactente devem ser considerados. Uma combinação de isoniazida, rifampicina e pirazinamida com ou sem um quarto medicamento, como etambutol, um aminoglicosídeo (estreptomicina ou amicacina), levofloxacina, etionamida ou mesmo linezolida, tem sido usada principalmente para a fase intensiva na TB suscetível a antimicrobianos, com uma fase de continuação de isoniazida e rifampicina variando de quatro a dez meses, dependendo da gravidade da doença e da resposta ao tratamento. 

• Aminoglicosídeos: devem ser evitados devido ao risco de perda auditiva permanente e à necessidade de administrá-los por via parenteral; 
• Etambutol: apesar das preocupações com a neurite óptica, o etambutol na dose atual recomendada raramente é tóxico, mas a acuidade visual não pode ser avaliada; 
• Etionamida ou levofloxacina: são preferíveis devido à elevada taxa de TB miliar e envolvimento do SNC – nesses casos, a fase intensiva com todos os quatro medicamentos deve ser continuada durante todo o tratamento;  
• Testes basais de função hepática:  devem ser realizados, pois a TB e outras condições podem afetar o fígado em crianças pequenas, o que pode ser mal interpretado como hepatotoxicidade relacionada ao medicamento; 
• Todos os bebés coinfectados com VIH necessitam do início urgente do TARV. A TPT ou o tratamento da TB não deve atrasar o início da TARV, embora a escolha do regime possa ser um desafio nos bebês mais novos e menores. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o início da TARV dentro de duas semanas, a menos que haja meningite; 
• Todos os bebês coinfectados com mais de 4 semanas de idade devem receber terapia preventiva com cotrimoxazol contra a pneumonia por Pneumocystis jirovecii, independentemente da contagem de CD4; 
• Os níveis de piridoxina foram vistos como consistentemente baixos em crianças que vivem com VIH; portanto, essas crianças devem receber piridoxina para prevenir a toxicidade da isoniazida; 
• Corticosteroides: indicados em lactentes com compressão linfonodal das grandes vias aéreas por TB ou na meningite tuberculosa; 
• Após a conclusão do tratamento: considerar a vacinação BCG em bebês que vivem em locais com elevada carga de TB se o diagnóstico de TB não tiver sido confirmado, incluindo bebês que vivem com VIH clínica e imunologicamente estáveis em TARV (CD4 > 25%); 
• O acompanhamento clínico da recorrência da TB, seja recidiva ou reinfecção, e da doença pós-TB é importante. 

No Brasil, as recomendações para TBP constam no Manual de Recomendacoes e Controle da Tuberculose no Brasil, 2ª ed.  

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