Embora novas subvariantes da variante Ômicron do SARS-CoV-2 pareçam causar doenças menos graves, elas são mais contagiosas do que as variantes anteriores. As taxas de transmissão persistentemente altas, aliadas às possíveis complicações fazem com que os médicos permaneçam atentos aos novos casos e atualizações sobre as recomendações de tratamento.
Idealmente, estudos publicados desde meados de 2022 deveriam fornecer resultados específicos para subvariantes do SARS-CoV-2, mas isso aconteceu raramente. A maioria dos estudos foram iniciados nos primórdios da pandemia e incluíram pacientes com as variantes iniciais, ou incluíram pacientes ao longo de vários anos, mas não especificaram os resultados estratificados por variantes da covid -19.
Embora a maioria dos pacientes recentemente vacinados não apresente sintomas ou apresente sintomas leves, é prudente adotar as recomendações de tratamento à gravidade da doença. Os estudos incluídos nessa diretriz abordam pacientes adultos, relatórios com covid -19, com acompanhamento mínimo de sete dias.
Leia também: Quais são as novidades na abordagem da trombose venosa cerebral?
Imagem de Freepik
Terapia antitrombótica em pacientes não hospitalizados
Na grande maioria dos pacientes com covid-19 e sintomas leves a moderados, a incidência de tromboembolismo, hospitalização ou óbito parece ser tão baixo que não é necessária nenhuma terapia antitrombótica, a menos que seja indicada por outras doenças preexistentes.
Recomendação | Qualidade da evidência | Descrição |
Ausência de benefício | Moderado | Em pacientes não hospitalizados com covid-19 sintomática, o uso de antiagregantes plaquetários não alterou estágios de hospitalização, tromboembolismo venoso ou arterial, e mortalidade. |
Ausência de benefício | Alta | Em pacientes não hospitalizados com covid-19 sintomática, o uso de DOACs não altera os estágios de hospitalização, tromboembolismo venoso ou arterial, e mortalidade. |
Considerar (recomendação fraca) | Moderado | Em pacientes não hospitalizados com covid-19 e risco de progressão da doença, considere sulodexida oral dentro de 03 dias do início dos sintomas para reduzir risco de hospitalização. |
Ausência de benefício | Moderado | Em pacientes não hospitalizados com sintomas de covid-19, a tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular não impede risco de progressão da doença, hospitalização ou morte por qualquer causa |
Terapia antitrombótica para pacientes internados não criticamente enfermos
O ensaio clínico randomizado ‘FREEDOM COVID’ comparou o efeito da dose terapêutica do DOAC apixabana com as doses terapêuticas e profiláticas de Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM). Os resultados foram semelhantes para apixabana e MRPA em dose terapêutica, ambos demonstrando redução da mortalidade em comparação com doses profiláticas. No entanto, os resultados contradisseram os de outro ensaio clínico randomizado menor (AntiCoagulaTlon cOroNavirus) com um DOAC diferente (rivaroxabana). Por esse motivo, a recomendação informa que isso “não está bem previsto”.
Recomendação | Qualidade da evidência | Descrição |
| Fazer (Recomendação forte) (Benefício> Risco) | Moderado | Doses profiláticas de HNF ou MRPA são preferíveis à terapia antitrombótica não farmacológica para prevenção de eventos tromboembólicos ou morte por qualquer causa. Considerar pacientes com risco elevado de sangramento. |
| Fazer (Recomendação forte) (Benefício> Risco) | Alta | Doses terapêuticas de HNF ou MRPA são preferíveis a doses profiláticas/intermediárias quando o estágio avaliado foi evento tromboembólico ou morte por qualquer causa. Não houve aumento de sangramento. |
Ausência de benefício | Alta | Doses de HBPM ou HNF não são recomendadas para redução de mortalidade ou evento tromboembólico. |
Prejuizo/Dano | Alta | Não acrescente antiagregantes plaquetários ao tratamento. |
Considerar | Moderado | Apixabana em dose terapêutica pode ser considerada ao invés de heparinas. |
Terapia antitrombótica para pacientes hospitalizados e enfermos críticos
Com as variantes atuais menos agressivas do SARS-CoV-2 e com o aumento da imunidade na população devido à vacinação e à exposição prévia à covid-19, o número de pacientes hospitalizados pela doença e que ocorrem de terapia suportiva em ambiente de UTI . Pessoas sem tal imunidade ainda estão suscetíveis a casos graves de covid-19 e ocasionais de tratamento em ambiente de terapia intensiva. Devido ao aumento na frequência e intensidade dos sangramentos observados com doses terapêuticas das heparinas em pacientes criticamente enfermos, podemos observar uma alteração da recomendação de tratamento nesse grupo em comparação com o visto no tópico anterior. Aqui, as doses profiláticas são preferíveis. Para pacientes que já estão em uso de agentes antiplaquetários com prescrição clara, a boa prática clínica sugere a continuidade da terapia antiplaquetária motivada por outras comorbidades.
| Recomendação | Qualidade da evidência | Descrição |
Ausência de benefício | Alta | Doses transmitidas das heparinas não são recomendadas frente a doses profiláticas para redução da mortalidade |
Ausência de benefício | Alta | Doses terapêuticas de heparinas não são recomendadas frente a doses profiláticas ou profilaxias mecânicas. |
Ausência de benefício | Alta | A adição de antiagregantes plaquetários a doses profiláticas de heparinas não é recomendada. |
Terapia antitrombótica após alta
A taxa de eventos adversos após a alta está afetando e atualmente é tão baixa que, para a grande maioria dos pacientes, não há benefício na profilaxia pós-alta com anticoagulantes. Um pequeno subconjunto de pacientes com alto risco de tromboembolismo, com base no histórico de eventos tromboembólicos, avisos, elevação do D-dímero ou um escore elevado no modelo de avaliação de risco do ‘Registro Médico Internacional de Prevenção de Tromboembolismo Venoso’ (em inglês – Registro Médico de Prevenção do Modelo de Avaliação de Risco de Tromboembolismo Venoso) ainda deve ser considerada para profilaxia pós-alta com 10 mg de rivaroxabana diariamente.
| Recomendação | Qualidade da evidência | Descrição |
Ausência de benefício | Alta | Não se recomendam DOACs em doses profiláticas em pacientes de risco padrão para trombose após a alta |
Considerar | Moderado | Em pacientes com alto risco de trombose, considere fazer profilaxia com rivaroxabana 10 mg por 30 dias após a alta |
Saiba mais: Vacinas que foram distribuídas de doses de reforço para idosos
Trombose causada pela vacinação contra covid-19
O caso suspeito de Trombose Induzida por Vacinação (TIV) é definido como alto nível de D-dímero e trombocitopenia (<150.000/μL) associado a trombose simultânea 5-30 dias após a vacinação com vacina baseada em vetor adenoviral para covid-19.
Um grande estudo observacional em pacientes com trombofilias apresentou não declarado aumento do risco de trombose durante 3 meses após o uso quase que exclusivo das vacinas de RNA mensageiro. Os estudos que avaliam a trombose causada pela vacinação são complexos e com número limitado de casos, ou que acabam por gerar vieses e limitar a qualidade da evidência.
| Recomendação | Qualidade da evidência | Descrição |
Ausência de benefício | Moderado | Não se deve fazer profilaxia antitrombótica medicamentosa ou antiagregantes plaquetários em pacientes ambulatoriais vacinados e com história prévia de trombofilia. |
Fazer | Moderado | Para diagnóstico de trombose associada à vacina, pesquise anticorpos IgG antifator plaquetário (FP) 4. |
Ausência de benefício | Moderado | Para diagnóstico de trombose associada à vacina, não utilize outros métodos rápidos para diagnóstico de trombocitopenia causada por heparina (HIT) |
Considerar | Baixa | Pacientes com diagnóstico de trombose associado à vacina podem ser tratados com MRPA ou HNF na ausência de agentes anticoagulantes não relacionados à heparina |
Considerar | Baixa | O tratamento com imunoglobulina pode ser aventado em pacientes com trombose causada pela vacina. |
Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros
Sucesso!
Sua avaliação foi registrada com sucesso.
Avaliar artigo
Dê sua nota para esse conteúdo.
Você avaliou esse artigo
Sua avaliação foi registrada com sucesso.
Autor
Médico pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) ⦁ Residência em Clínica Médica e Hematologia pela UFMG ⦁ Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH) ⦁ Membro da equipe de Transplante de Medula Óssea do Hospital Monte Sinai – Juiz de Fora (MG)
- Schulman S, Arnold DM, Bradbury CA, et al. Atualização ISTH de 2023 das diretrizes ISTH de 2022 para tratamento antitrombótico em COVID-19.
Deixe um comentário