Whitebook: hipertensão pulmonar

Como você provavelmente já sabe, a hipertensão pulmonar é a elevação da pressão arterial pulmonar média ≥ 20 mmHg em segurança, obtida por meio de cateterismo do coração direito. Nenhum conteúdo de hoje do Decisão Clínica do Livro Brancofalaremos da apresentação clínica e de possíveis abordagens diagnósticas da condição.

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É importante lembrar que a condição pode ser uma elevação primária da pressão na circulação arterial pulmonar (hipertensão arterial pulmonar, hipertensão pulmonar pré-capilar) ou secundária a elevações de pressão na circulação venosa e capilar pulmonar (hipertensão venosa pulmonar, hipertensão pulmonar pós-capilar ).

Apresentação clínica da hipertensão pulmonar

Quadro clínico: inicialmente, os pacientes costumam apresentar dispneia a estresse e fadiga. Com a progressão da doença, podem ocorrer dor torácica atípica, síncope, palpitações e congestão (edema periférico, ascite e derrame pleural), por acometimento do ventrículo direito. Anorexia e dor no quadrante superior direito do abdômen por congestão hepática também são manifestações possíveis.

Marcadores de gravidade:

• Cor pulmonale com hepatomegalia, ascite e anasarca;
• Aulas funcionais III e IV;
• Falha terapêutica inicial.

Fatores de risco:

• Distúrbios do coração esquerdo (ex.: insuficiência cardíaca, valvulopatia mitral e/ou aórtica, cardiomiopatia restritiva, pericardite constritiva, mixoma atrial);
• Pneumopatia crônica e/ou hipoxemia (ex.: doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumopatia intersticial, fibrose pulmonar, apneia do sono);
• Tromboembolismo pulmonar crônico;
• Drogas e toxinas (ex.: supressores de apetite, cocaína, anfetaminas, inibidores seletivos da recaptação de serotonina);
• Doenças do tecido conjuntivo (ex.: esclerodermia, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico);
• Infecção pelo HIV;
• Portal Hipertensão;
• Cardiopatia congênita (ex.:derivaçõesintracardíacos esquerda-direita);
• Esquistossomose;
• História familiar positiva (hipertensão pulmonar hereditária);
• Anemia hemolítica crônica (ex.: anemia falciforme, betatalassemia, esferocitose);
• Doenças mieloproliferativas;
• Sarcoidose;
• Doença renal crônica;
• Doenças metabólicas (ex.: tireoidopatias).

O exame inicial quando há suspeita de hipertensão pulmonar (HAP) é o ecocardiograma; quando isso não é sugestivo, é bem provável que não haja HAP. Caso ainda haja suspeitas e o ecocardiograma não seja suspeito, pode-se recorrer ao cateterismo das câmaras direitas.

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Abordagem diagnóstica

Exames de rotina:

• Radiografia de tórax: pode mostrar aumento do tronco das artérias pulmonares, além de aumento das causas direitas;
• Eletrocardiograma: há padrão de hipertrofia ventricular direita, com R> S em V1 e sinais de aumento atrial direito (onda P de maior amplitude). Também pode ocorrer bloqueio de ramo direito de diversos graus;
• Ecocardiograma com Doppler: exame inicial para o diagnóstico de hipertensão pulmonar, pode estimar a pressão na artéria pulmonar através da fórmula: PSAP=(4 x [TRV]²) + PAR; em que TVR é a velocidade máxima do jato regurgitante da valva tricúspide e RAP corresponde à medida da variação da veia cava (estimativa da PVC). O ecocardiograma ainda pode fazer o diagnóstico de doenças cardíacas responsáveis ​​pelo quadro de hipertensão pulmonar. Sua grande vantagem é de ser um exame não invasivo, porém, caso não haja regurgitação tricúspide, a avaliação fica prejudicada;
• Caterismo cardíaco direito: deve ser solicitado o ecocardiograma e outros exames inconclusivos e que haja alta ou suspeita clínica de HP (além de confirmar o diagnóstico, ainda avalia sua gravidade). O exame é capaz de medir diretamente a pressão pulmonar; além disso, permite a classificação da HP como pré-capilar, pós-capilar ou ambas (ver tabela abaixo). O cateterismo é indispensável antes de iniciar o tratamento específico para hipertensão pulmonar quando indicado.

Definições Hemodinâmicas da Hipertensão Pulmonar

Legenda:

• PAPm: pressão arterial pulmonar média;
• POAP: pressão de oclusão das artérias pulmonares;
• GPD: gradiente de pressão diastólica;
• RVP: resistência vascular pulmonar.

Exames complementares para investigação de possível causa (ex.: espirometria, polissonografia, autoanticorpos, anti-HIV, cintilografia pulmonar, ventilação/perfusão, teste ergométrico): se todas as possíveis causas forem restaurações, conclui-se que se trata de hipertensão arterial idiopática .

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