Quando indicar e quando não indicar a albumina?

A albumina humano, um hemoderivado proveniente do plasma humano doado, tem sido empregado em uma miríade de condições clínicas, entre as quais destacamos como complicações da doença hepática crônica avançada (DHCA), expansão volêmica no choque, mobilização de fluidos em estados edematosos e como adjuvante à terapia renal substitutiva.

Como qualquer outra intervenção farmacológica, está associada a custos (média de R$ 330,00 por 10 gramas) e riscos de eventos adversos, como hemodiluição, reações alérgicas, hipervolemia e edema pulmonar.

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Pelo exposto, fica clara a necessidade de responder a dois questionamentos básicos:

• Em quais cenários há um racional científico para a utilização da albumina?
• E quando o trabalho da albumina é desprovido de embasamento científico mais sólido?

As diretrizes da Colaboração Internacional para Medicina Transfusionalpublicadas em março de 2024, abordam o tema sob a óptica de pesquisadores, médicos assistentes e estatísticos, por meio de uma compilação de recomendações, as quais abordaremos na sequência, com ênfase na população adulta.

Ilustração: Juan Gaertner

Quando a utilização da albumina é desencorajada

Entre adultos criticamente enfermos, a albumina intravenosa não é sugerida como:

• Expansor plasmático ou correção de hipoalbuminemia, incluindo grandes queimados ou indivíduos com síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA);
• Adjuvante da diureticoterapia para remoção de fluido extracelular.

A razão para a utilização da albumina na violência de choque circulatório reside em seu maior potencial oncótico e tempo de meia-vida mais longo quando comparado aos cristaloides.

Em estados edematosos, especialmente na presença de hipoalbuminemia, a combinação entre albumina e furosemida poderia suplantar os mecanismos de resistência diurética a partir da mobilização de fluidos do terceiro espaço para o meio intravascular e do transporte da furosemida até o seu sítio de ação renal.

A despeito da plausibilidade biológica aventada, uma revisão sistemática de 2019, incluindo 55 ECRs e 26.329 pacientes, não demonstrada benefício de mortalidade (RR 1,02 – IC 95%: 0,96 a 1,1) enquanto expansor plasmático ao ser comparado com cristalóides. De forma semelhante, uma revisão da Cochrane de 2018 não encontrou diferença de mortalidade ou demanda por terapia renal substitutiva entre pacientes críticos em 30 e 90 dias. Especificamente no grupo de pacientes com traumatismo crânio-encefálico, a análise do subgrupo do estudo SAFE demonstrou incremento da mortalidade com a exposição à albumina (RR 1,62 – IC 95%: 1,12 a 2,34).

Em relação ao uso combinado de albumina e furosemida no manejo de estados edematosos, uma revisão sistemática de 2022 contemplou 129 pacientes em ventilação mecânica (VM) e demonstrou redução de episódios hipotensivos, mas sem encurtar a duração da VM ou melhorar a taxa de mortalidade.

Outra revisão sistemática, realizada em 2014, demonstrou que, embora a combinação resultasse em subsídio urinário superior em 6 horas, a diferença não se mantinha em 24 horas, fazendo questionar o seu potencial em promoção da redução do balanço hídrico.

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Entre os adultos em terapia renal substitutiva (TRS), uma albumina intravenosa não é sugerida pára:

• Prevenção ou tratamento de hipotensão intradialítica;
• Otimização da ultrafiltração.

Uma revisão da Cochrane avaliou o impacto da albumina no tratamento da hipotensão intradialítica. Um ECR com 45 pacientes não encontrou diferenças em termos de percentual do alvo de ultrafiltração realizado ao comparar a albumina 5% e o soro fisiológico. Alguns pequenos ECRs demonstraram melhora da pressão arterial intradialítica no grupo albumina, mas sem modificação de estágios robustos. Em 2021, um ECR envolveu 65 pacientes hospitalizados em hemodiálise e com albumina sérica <3 g/dL demonstrou melhora da hipotensão intradialítica e da taxa de ultrafiltração com a albumina, 25% em comparação ao soro fisiológico.

Uma recomendação atual pela não utilização rotineira da albumina nesse cenário deve aos questionamentos quanto à eficácia, a possibilidade de manejar a hipotensão intradialítica de outras maneiras (dialisato rico em cálcio, temperatura mais baixa do dialisato e uso concomitante de midodrina, um vasopressor oral) e os custos elevados da albumina em pacientes sob regime de hemodiálise crônica.

Entre adultos que irão se submeter à cirurgia cardiovascular, à albumina intravenosa não é sugerida pára:

• Preenchimento do circuito de circulação extracorpórea;
• Reposição volêmica.

Na cirurgia cardiovascular, a infusão de albumina não se associa à redução de mortalidade quando comparada a outros fluidos. Da mesma forma, a intervenção é incapaz de modificar taxas de lesão renal, perda sanguínea, uso de outros hemoderivados ou tempo de permanência em terapia intensiva.

O balanço hídrico acumulado com a albumina, em comparação com outras soluções, foi menor (média de – 0,55L), fato que não se traduz, necessariamente, em benefícios clínicos reais. Em termos de segurança, o maior ECR (ALBICS) envolveu 1.386 pacientes e comparou albumina 4% e Ringer lactato, tendo demonstrado maiores taxas de sangramento, reesternotomia e infecção no grupo albumina.

Entre os adultos com doença hepática crônica avançada (DHCA), a albumina intravenosa não é sugerida pára:

• Redução da mortalidade ou lesão renal aguda em infecções extraperitoneais;
• Redução de infecção, lesão renal aguda ou mortalidade entre adultos internados com DHCA descompensada e hipoalbuminemia (<3 g/dL);
• Redução de complicações da cirrose entre indivíduos com DHCA ambulatoriais e com persistência de ascite não complicada a despeito de diureticoterapia.

Cenários em que o uso da albumina é racional

A hepatologia é sede das principais boas periodicidades da albumina humana endovenosa, com destaque para:

• Paracenteses de grandes volumes (> 5 litros), com a finalidade de prevenir a disfunção circulatória após a paracentese;
• Peritonite bacteriana espontânea (PBE), quando seu uso está implicado na redução da mortalidade;
• Não avaliado especificamente por essa diretriz, mas destacado pela importância clínica, lembro aqui da lesão renal aguda e síndrome hepatorrenal entre pacientes com DHCA.

Nas paracenteses de grande volume (> 5 litros) recomenda-se 6 a 8g de albumina por litro de fluido removido ou uma dose padrão entre 20 e 40g. Uma revisão sistemática da Cochrane de 2019 não declarou benefícios relativos à mortalidade, lesão renal aguda ou recorrência de ascite. Entretanto, a disfunção circulatória pós-paracentese foi mais frequente no grupo não albumina (RR 1,98 – IC 95%: 1,31 a 2,99).

Há críticas sobre os resultados clínicos reais da albumina nesse cenário e questionamentos sobre a possível subexpansão volêmica com cristaloides em grupos de controle, o que pode ter inflado os benefícios da albumina.

Na PBE habitualmente se recomenda uma dose de 1,5 g/kg (D1) e 1 g/kg (D3). Nesse cenário, o emprego de albumina está associado à redução da taxa de lesão renal aguda (OR 0,21 – IC 95%: 0,11 a 0,42) e mortalidade (OR 0,34 – IC 95%: 0,19) um 0,6). Já nas infecções extraperitoneais, uma revisão sistemática de 2020 demonstrou ausência de benefícios sobre a mortalidade ou mortalidade renais, bem como incremento da taxa de edema no grupo albumina pulmonar (OR 5,17 – IC 95%: 1,62 a 16,47) .

No RCT ATTIRE, que envolveu 777 pacientes hospitalizados com DHCA descompensada, a infusão de albumina por 14 dias, com alvo de albuminemia de 3 g/dL, não foi observada impacto sobre a evolução combinada de novas infecções, disfunção renal ou morte (OR 0 ,98 – IC 95%: 0,71 a 1,33). Houve, entretanto, maior incidência de eventos adversos na intervenção em grupo, especialmente edema pulmonar.

No grupo de pacientes com DHCA e encefalopatia hepática, um RCT envolveu 176 pacientes relatados melhorias dos resultados com o trabalho da albumina em comparação à monoterapia com lactulose, tanto em termos de redução de encefalopatia hepática (RR 0,6 – IC 95%: 0 ,38 a 0,95) quanto em termos de impacto sobre a mortalidade (RR 0,54 – IC 95%: 0,33 – 0,9).

Nos pacientes com DHCA e ascite, uma revisão sistemática de 2021 não declarada diferenças em mortalidade em 12 a 36 meses (RR 0,88 – IC 95%: 0,67 a 1,14), mas apontada para a redução da necessidade de paracenteses (RR 0,56 – IC 95%: 0,48 a 0,67), menor propensão ao desenvolvimento de encefalopatia hepática e incremento da sobrevida (77% vs. 66% em 18 meses – HR 0,62 – IC 95%: 0,4 a 0,95) com regimes de albumina (40 g 2x/semana por 2 semanas, seguidos por 40 g/semana por 18 meses). A grande crítica ao estudo é a maior exposição à equipe de saúde entre os pacientes alocados ao regime de albumina.

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Conclusão e mensagens práticas

• A albumina humana é um hemoderivado proveniente do plasma de doadores.
• A baixa disponibilidade e o custo elevado, em concomitância com os potenciais eventos adversos, em especial a hipervolemia e a anafilaxia, clamam pela necessidade do uso racional.
• As restrições mais robustas de albumina incluem peritonite bacteriana espontânea, como paracenteses de grande volume (> 5L), lesão renal aguda entre portadores de doença hepática crônica avançada e síndrome hepatorrenal.

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Referências bibliográficas:

• Jeannie Callum e col. Uso de Albumina Intravenosa: Uma Diretriz da Colaboração Internacional para Diretrizes de Medicina Transfusional., CHEST, 2024.

DOI: 10.1016/j.chest.2024.02.049.