POCUS: cinco estudos novos e relevantes sobre ultrassonografia à beira leito

A ultrassonografia à beira do leito (POCO) tem se consolidado como ferramenta de baixo custo, não invasiva e dinâmica para avaliação dos pacientes, especialmente no âmbito da medicina de emergência, terapia intensiva, anestesiologia e medicina interna, motivando um estrondo da literatura médica referente ao tema nos últimos anos.

Traremos aqui um compilado de 10 estudos proeminentes publicados no ano de 2023, que mostram as tendências e inspiram o aprofundamento dos estudos em nosso meio.

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1. A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) está associada ao aumento da mortalidade por sepse?

vocêma coorte retrospectiva avaliou 3.151 pacientes adultos internados em CTI com sepse (N=1.254) ou choque séptico (N=1.897) e submetidos à ecocardiografia nos primeiros 3 dias.

A fração de ejeção do VE (FEVE) foi definida pelo método Simpson ou de forma subjetiva, permitindo a estratificação de 5 categorias de FEVE:

• Gravemente reduzido (<25%);
• Moderadamente reduzido (≥ 25% e <40%)
• Nível reduzido (≥ 40% e <50%);
• Normal (≥ 50% e <70%);
• Hiperdinâmica (≥ 70%).

Após uma análise de regressão logística que levou em conta os principais fatores de confusão, foi identificada uma relação entre FEVE e mortalidade hospitalar expressa por uma curva em formato de U:

• FEVE <25%: OR de 2,3 (IC 95%: 1,52 a 3,49) para mortalidade hospitalar (51,1%);
• FEVE ≥ 70%: OR de 1,42 (IC 95%: 1,07 a 1,87) para mortalidade hospitalar (41,9%).

Entre as limitações do estudo citamos a alta prevalência de suporte inotrópico durante a análise da FEVE (40% entre os indivíduos com FEVE grave ou moderadamente reduzido e surpreendentes 20% entre os com FEVE hipercinética) e a baixa taxa de recrutamento: ecocardiograma realizado em apenas 52 ,7% dos pacientes elegíveis para o estudo.

2. Fenótipos de envolvimento do ventrículo direito (VD) e mortalidade entre pacientes com SDRA pela covid-19

A análise exploratória de dados do estudo ECHO-COVID buscou avaliar três fenótipos principais de envolvimento do VD entre indivíduos com SDRA pelo covid-19:

• Cor pulmonale agudo: caracterizado por dilatação do VD e movimentação paradoxal do septo interventricular (SIV);
• Insuficiência da VD: definida por dilatação da VD e evidências de congestão venosa sistêmica (pressão venosa central elevada ou dilatação da veia cava inferior);
• Disfunção do VD: identificada a partir da passagem da passagem sistólica do plano anular da valva tricúspide (TAPSE).

Dois em cada três pacientes com SDRA avaliados envolveram envolvimento de VD (67%), sendo o fenótipo predominantemente a insuficiência. Em termos de mortalidade, o cor pulmonale agudo foi o que se associou à mortalidade (HR 3,25), enquanto o fenótipo de menor risco foi o de disfunção de VD. A presença de múltiplos fenótipos em simultaneidade desenhando o cenário mais sinistro.

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3. Reversão precoce da disfunção de VD após a instalação de ECMO venovenosa entre os pacientes com pneumonia pela covid-19?

A disfunção da VD é uma das graves complicações hemodinâmicas agudas da SDRA, sendo explicada pela alta vulnerabilidade da VD no pós-carga.

Em estudo retrospectivo observacional, envolvendo um único centro e poucos pacientes (15), a avaliação ecocardiográfica sistemática e seriada pré e pós-ECMO demonstrou melhora da função de VD em 24 horas, com reversão do cor pulmonale agudo e da demanda por suporte inotrópico.

Os prováveis ​​mecanismos implicados são o rompimento da vasoconstrição hipóxica e hipercápnica da artéria pulmonar, além das previsões de estratégias de ventilação mecânica ultra-protetoras na vigência de ECMO, gerando efeitos benéficos sobre a pós-carga do VD.

4. Fluido-responsividade sob a perspectiva ecocardiográfica e análise fisiológica do retorno venoso

O conceito de fluido-responsividade está relacionado à capacidade de conversão de subsídio cardíaco de fluidos intravenosos administrados em bolus.

Em um grande estudo (N=540 pacientes), o tempo de velocidade integral pela via de saída do VE (VTI) foi avaliado antes e após a manobra de elevação passiva dos membros inferiores.

As considerações apontam que uma interpretação binária é artificial, devendo ser preferida a análise de parâmetros fisiológicos contínuos. O aumento da pressão intra-abdominal e a disfunção da VD, entre outros fatores, geram grande confusão na predição de fluido-responsividade.

5. Ultrassonografia pulmonar e acurácia para diferenciar pneumonia e atelectasia

As imagens de hipotransparências padrão acinares à radiografia de tórax são comuns entre os pacientes críticos, mas diferenciar entre pneumonia e atelectasia representa um grande desafio. Em um protocolo de ultrassonografia pulmonar contínua (LUS) que envolveu 120 pacientes, foram evidenciados as seguintes partes:

• Broncogramas aéreos estáticos e ausência de fluxo sanguíneo ao doppler: alta probabilidade de atelectasia;
• Broncogramas aéreos sonoros e presença de fluxo sanguíneo pulsátil ao doppler: alta probabilidade de pneumonia.

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Conclusão e mensagens práticas

• A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) é uma ferramenta que veio para ficar, fomentando a literatura médica crescente.
• A revisão dos artigos de destaque do ano de 2023 trouxe perspectivas interessantes de aplicabilidade do POCUS baseadas em evidências, especialmente no ambiente de terapia intensiva e medicina de emergência.
• Destaca-se o interesse crescente na análise da função do ventrículo direito, o impacto da fração de ejeção do ventrículo esquerdo entre pacientes sépticos e a capacidade de diferenciação entre síndromes intersticiais pulmonares e cardiogênicas pelo POCUS.
• A natureza observacional dos estudos, bem como a utilização de uma ferramenta não invasiva, são atraentes para a realização de estudos com desenhos semelhantes contemplando a realidade brasileira.

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Referências bibliográficas:

• Millington SJ, Narasimhan M, Mayo PH, Vieillard-Baron A. Dez artigos influentes sobre ultrassom no local de atendimento: 2023 em revisão. J Terapia Intensiva Med. 19 de fevereiro de 2024:8850666241233556. DOI: 10.1177/08850666241233556. Epub antes da impressão. PMID: 38374613.