Magnetoconvulsoterapia versus eletroconvulsoterapia para episódio depressivo maior

A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento altamente eficaz para pacientes com psicose, quadros resistentes ao tratamento e risco de suicídio agudo, mas está associado a efeitos neurocognitivos adversos. A indução de convulsões por estimulação magnética transcraniana (EMT) passou a ser extensamente científica, mitigando os efeitos neurocognitivos mantendo a eficácia da ECT, com resultados promissores.

O estudo conduzido por Zhi-De Deng e colaboradores pretende contribuir para essa evidência comparando ECT unilateral à direita em altas doses com magnetoconvulsoterapia em pacientes com episódio depressivo.

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Método: magnetoconvulsoterapia vs. ECT

Participantes de ambos os gêneros, com idade entre 18-90 anos, referenciados para realização de ECT, com diagnóstico de episódio depressivo no contexto de um Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Bipolar baseado na Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV-TR e pontuação maior ou igual a 18 na Escala de Depressão de Hamilton com 24 itens (HAM-D24) foram elegíveis. Foram excluídos participantes com transtornos neurológicos, trauma cefálico, contraindicações a EMT, com condições médicas graves ou instáveis, grávidas ou amamentando, com história de realização de ECT nos últimos seis meses ou ECT prévio com falha terapêutica e pontuação inferior a 24 no Miniexame do Estado Mental.

O ensaio clínico clínico duplo cego foi conduzido em três centros durante junho de 2007 e agosto de 2012 comparando a eficácia e efeitos neurocognitivos da ECT e magnetoconvulsoterapia. Os pacientes foram acompanhados por seis meses após a intervenção para avaliação da durabilidade do efeito clínico. As medicações antidepressivas foram interrompidas com no mínimo 3 dias de antecedência.

As consultas clínicas foram conduzidas no linha de base, na manhã de cada sessão, 24-72 após o último tratamento. A medida principal do estágio primário foi a HAM-D24. O inventário de sintomatologia depressiva (ISD) foi o estágio secundário. Também foram utilizados o ISD – autorrelato, a melhoria na Impressão Clínica Global (CGI) e a Avaliação Global do Funcionamento. Efeitos adversos subjetivos físicos, cognitivos e relacionados ao humor também foram avaliados. A função cognitiva foi avaliada através do Minimental no linha de base e 72 horas após a última sessão do tratamento. Perguntas relacionadas à orientação auto e alopsíquica após o retorno à respiração espontânea também foram feitas.

O seguimento foi feito duas vezes por mês nos primeiros dois meses e uma vez por mês nos demais.

Para garantir que os pacientes não saibam sobre qual intervenção foram submetidos, eles foram preparados da mesma forma e o barulho do aparelho de EMT foi tocado durante a sessão de ECT.

Os pacientes receberam tratamento três vezes por semana até atingirem a remissão (redução ≥ 60% nos escores do HAM-D24 ou pontuação ≤ 8) ou até atingir um platô na resposta (redução ≤ 3 nos escores do HAM-D24 de duas sessões subsequentes após a 8ª sessão). Se na 8ª sessão a redução do escore da HAM-D24 fosse ≤ 25% as sessões foram descontinuadas e os pacientes voltaram para o tratamento clínico usual. Recaída foi definida como escores ≥ 16 ou um aumento de ao menos 10 pontos da HAM-D24 em duas visitas com no mínimo uma semana de intervalo, presença de sintomas psicóticos ou suicidas e necessidade de internação.

Resultados e Discussão

Foram incluídos 73 pacientes no trabalho, 41 (56,2%) eram mulheres, idade média de 48 anos (DP: 14,1); 35 foram randomizados para magnetoconvulsoterapia e 38 para ECT. Os grupos tinham características sociodemográficas semelhantes. A duração média do episódio depressivo foi de 2,4 anos (DP: 3,3) e 87,7% dos pacientes eram refratários ao tratamento com psicofármacos.

Completaram o tratamento 53 pacientes (72,6%). Na análise por intenção de tratar, 18 pacientes (51,4%) da magnetoconvulsoterapia e 16 (42,1%) da ECT responderam ao tratamento. 13 pacientes (37,1%) da magnetoconvulsoterapia e 10 (26,3%) da ECT remitiram. Dos pacientes que completaram o tratamento, 17 (58,6%) de 29 do grupo da magnetoconvulsoterapia e 15 (62,5%) de 24 do grupo ECT responderam ao tratamento e 13 (44,8%) de 29 do grupo magnetoconvulsoterapia e 10 (41,7%) de 24 no grupo ECT remitiram.

Não houve diferença entre a magnetoconvulsoterapia e o ECT nas taxas de remissão e resposta. O efeito antidepressivo manteve-se durante os meses seguintes. A velocidade de resposta foi igual entre os grupos até a sessão oitava, mas o ECT teve uma velocidade de remissão mais rápida quando comparado com a magnetoconvulsoterapia. Dessa forma, os pacientes no grupo ECT receberam em média 6,7 ​​sessões (DP: 3,3) enquanto os pacientes da magnetoconvulsoterapia receberam 9,0 (DP: 3,0) sessões, diferença de 2,3 sessões (P=0,003) .

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A função cognitiva global se manteve preservada em dois grupos, mas os pacientes submetidos à magnetoconvulsoterapia se recuperaram mais rapidamente a orientação.

Houve 5 eventos adversos graves, todos no grupo ECT (ideação suicida, aumento pressórico transitório durante a sessão de ECT e melhoria pós-ictal prolongada). No grupo de magnetoconvulsoterapia houve 4 eventos adversos, 2 sessões relacionadas (náuseas e vômitos), um problema técnico no aparelho e um quadro álgico não relacionado à sessão.

Dor de cabeça (P=0,002), náusea (P=0,006) e dor muscular (P <0,001) ocorreram com mais frequência nos pacientes que fizeram ECT. Os pacientes que receberam ECT relataram confusão e desorientação mais intensas (P=0,03). Pacientes de magnetoconvulsoterapia obtiveram melhor registro das memórias autobiográficas após o tratamento (P=0,01) e maior detalhamento das memórias (P=0,03). O tempo de recuperação após a magnetoconvulsoterapia foi de poucos minutos, antes de quase 20 minutos da ECT.

Limitações

Ausência de grupo placebo.

Limitações técnicas dos dispositivos de EMT: na ECT a carga fornecida é seis vezes maior que os limiares convulsivos, o que nem sempre era possível com o aparelho do EMT, apesar do dispositivo usado ser o mais potente disponível no momento de realização do estudo. Dessa forma, no curso do estudo houve uma diminuição progressiva do tempo de duração das convulsões causadas pelo EMT, indicando que a dose do EMT foi insuficiente para compensar a ação anticonvulsivante causada pelo tratamento.

O estudo não tinha poder estatístico para comprovar a não inferioridade da magnetoconvulsoterapia em relação à ECT.

Importância para a prática clínica

Esse é o maior ensaio clínico duplo cego arriscado comparando os resultados da magnetoconvulsoterapia e do ECT.

É o estudo primeiro a demonstrar, para além da eficácia antidepressiva semelhante na fase aguda entre as duas técnicas, a manutenção do efeito por seis meses.

A velocidade de resposta ao tratamento é maior com a ECT. Desse modo, se por um lado a magnetoconvulsoterapia possui menos efeitos colaterais físicos e cognitivos, por outro os pacientes estão expostos mais algumas vezes aos riscos da anestesia geral.

Há uma necessidade de melhoria técnica dos dispositivos de EMT para compensar o aumento dos limiares convulsivos produzidos pelo tratamento.

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Autor

Referências bibliográficas:

• Deng Z,Luber B,McClintockSM,Weiner RD,Husain MM,Lisanby SH. Resultados clínicos da terapia de convulsão magnética versus terapia eletroconvulsiva para episódio depressivo maior:Um ensaio clínico randomizado.Psiquiatria JAMA. Publicado on-line em 06 de dezembro de 2023. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2023.4599