Impacto da fibrilação atrial em pacientes com insuficiência cardíaca

A prevalência de fibrilação atrial (FA) e de insuficiência cardíaca (IC) vem crescendo no mundo inteiro, provavelmente decorrente do aumento da expectativa de vida. Sabemos também que as duas condições coexistem em até 50% dos casos e que essa coexistência está associada a piores prognósticos.

Fatores de risco para FA

Os principais são: idade avançada, doença coronariana, tabagismo, sedentarismo, obesidade, doença renal crônica, hipertensão, apneia do sono, diabetes e insuficiência cardíaca.

A insuficiência cardíaca não é apenas fator de risco, pois está associada a maior risco de AVC em pacientes que desenvolvem FA.

Fisiopatologia de FA nos pacientes com IC

A IC pode predispor o surgimento de FA por múltiplos mecanismos, como:

– Pressão cronicamente elevada no átrio esquerdo -> fibrose/cicatriz -> velocidade de condução reduzida -> mecanismo de reentrada e perpetuação da arritmia;

– Pressão cronicamente elevada no AE -> alterações nos miócitos próximos às veias pulmonares -> desenvolvimento de FA;

Fisiopatologia da IC nos pacientes com FA

A fibrilação atrial pode ser causa de insuficiência cardíaca (taquicardiomiopatia). Nesses casos, a disfunção ventricular pode melhorar após a resolução da taquiarritmia.

A FA também pode predispor o desenvolvimento de CI por outros mecanismos, como:

– Redução de subsídio cardíaco -> elevação das pressões intracardíacas;

– Dilatação do átrio esquerdo -> Regurgitação mitral funcional;

– Dilatação atrial e fibrose ventricular -> Insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP).

Implicações prognósticas

Pacientes com IC e FA secundários são mais sintomáticos e também internos mais.

Essa também está associada ao aumento de mortalidade – alguns estudos sugerem que só nos pacientes com fração de ejeção reduzida, outros sugerem que em todos os espectros de IC.

Prevenção de FA

BRA/Iecá

Análises secundárias de estudos sobre IC, como SOLVD, CHARM e ValHeFT, mostraram que pacientes em uso de uma dessas aulas têm menos chances de desenvolver FA.

Inibidor neprisilina e receptor angiotensina

Uma metanálise recente não mostrou redução na incidência de FA em pacientes que usavam sacubitril/valsartana em comparação aos que usavam apenas valsartana.

Os pacientes do estudo PARAGON-HF que foram randomizados para o grupo sacubitril/valsartana também não tiveram menos FA.

Estudos menores, entretanto, sugerem que os inibidores da neprilisina podem promover o remodelamento reverso do átrio em pacientes com FA.

Betabloqueadores

Primeira linha para controle de frequência na FA pelo seu efeito cronotrópico negativo. Os betabloqueadores previnem FA por consideráveis ​​outros mecanismos, como pelo remodelamento positivo, diminuição da pressão do átrio esquerdo, redução do tônus ​​agradável, prevenção de isquemia atrial e fibrose.

Não se sabe se esses benefícios são aplicados aos pacientes com fração de ejeção preservada (ICFEP) e ligeiramente menor.

Antagonista do receptor mineralocorticóide

A análise secundária do estudo EMPHASIS-HF mostrou redução significativa na incidência de FA no grupo eplerenona, em comparação ao grupo placebo.

Nos pacientes com ICFEP, a espironolactona não é prejudicial à FA no estudo TOPCAT.

Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica, a finerenona mostrou potencial para reduzir a incidência de FA e insuficiências cardíacas.

Inibidor do cotransportador de sódio-glicose

Os dados ainda são controversos. No estudo DECLARE-TIMI 58, a incidência de FA e flutter foi menor no grupo dapagliflozina, mas esse resultado não foi reproduzido no estudo DAPA-HF. No IMPEROR-preserved, a empagliflozina também não prejudica a frequência de FA.

E o controle de ritmo?

As evidências mostram que o controle do ritmo está associado à redução na mortalidade e morbidade em pacientes com FA (estudos CABANA, CASTLE-AF). Esse benefício se mantém em pacientes que apresentam insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER).

O estudo CABA-HFPEF está avaliando se a ablação reduz desfechos cardiovasculares em pacientes com ICFEP.

Mensagens práticas

A FA é comum em pacientes com doenças cardíacas e está associada a sequelas. Diversas medicações do arsenal para IC afetam a incidência de FA. Ao cuidar de pacientes com FA + IC, recomendamos garantir terapia clínica otimizada e considerar uma estratégia de controle de ritmo (principalmente em pacientes com ICFER).

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Referências bibliográficas:

• Newman, J, O’Meara, E, Böhm, M. et al. Implicações da Fibrilação Atrial para a Terapia Dirigida por Diretriz em Pacientes com Insuficiência Cardíaca:JACCRevisão do estado da arte.J Sou Coll Cardiol.2024 Março 83 (9) 932–950.