Depressão psicótica: Novas evidências sobre o tratamento

A depressão psicótica pode ocorrer tanto no transtorno depressivo maior quanto no transtorno bipolar. Evidências prévias sugerem consistentemente que o uso associado de antidepressivos e antipsicóticos é mais eficaz que o uso isolado de cada uma das medicações nesses quadros. No entanto, os estudos prévios não recomendam nenhuma medicação em específico.

Buscando preencher essa lacuna, Oliva e outros. conduzimos uma metanálise em rede para comparar e avaliar a eficácia e segurança dos tratamentos farmacológicos para depressão psicótica.

Método

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados de eficácia e segurança de tratamentos medicamentosos para episódios depressivos maiores com sintomas psicóticos (diagnóstico de acordo com qualquer versão do RDoC, DSM ou CID) abrangendo participantes de qualquer idade. Estudos que avaliaram monoterapia ou tratamento combinado na fase aguda foram incluídos.

O estágio primário de eficácia foi a taxa de resposta e de segurança foi a aceitabilidade, avaliada a partir da frequência de abandono do tratamento.

Os estágios secundários foram: mudança média nas pontuações de depressão, frequência de remissão dos sintomas psicóticos, tolerabilidade (frequência de descontinuação por efeitos adversos) e frequência de eventos adversos.

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Resultados

Foram incluídos 16 ensaios clínicos, abrangendo 1.161 participantes com depressão psicótica. A idade média dos participantes foi 50,5 anos (DP: 11,4). 516 participantes eram do gênero feminino (44,4%), 422 do gênero masculino (36,3%), não havia informação quanto ao gênero de 223 (19,2%). Dois estudos não foram incluídos na meta-análise da rede porque não avaliaram tratamentos semelhantes aos avaliados em outros estudos. A duração média dos estudos foi de 6 semanas. A metanálise em rede originou duas redes distintas, porque alguns medicamentos incluídos nos ensaios não eram comparáveis.

A primeira rede (k=5, n=352) abrangia 6 farmacoterapias específicas ou especificações de farmacoterapias (amitriptilina, amitriptilina mais perfenazina, amoxapina, fluoxetina mais olanzapina, olanzapina e perfenazina). Comparado com o placebo, somente olanzapina mais fluoxetina foi superior (RR: 1,91, IC 95% 1,27-2,85). Em comparações diretas de tratamentos ativos, uma proporção significativamente maior de participantes teve resposta à amitriptilina mais perfenazina (3,61 [1,23–10,56]) e amoxapina (3,14 [1,01–9,80]) do que à perfenazina, e à fluoxetina mais olanzapina em comparação com a olanzapina isoladamente (1,60 [1,09–2,34]).

A segunda rede (k=4, n=229) abrangeu cinco disciplinas diferentes: fluvoxamina, imipramina, mirtazapina, venlafaxina e venlafaxina mais quetiapina. Comparado com venlafaxina, venlafaxina mais quetiapina (2,25 [1,09-4,63]) e imipramina (1,95[101-379)foramassociadasaumamaiorrespostaaotratamento[101-379)foramassociadosaumamaiorrespostaaotratamento

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Uma outra rede foi feita agrupando os tratamentos por mecanismo de ação (k=11, n=674) – antipsicóticos de primeira geração (FGAs), antipsicóticos de segunda geração (SGAs), antidepressivos noradrenérgicos e serotoninérgicos específicos (NaSSas), inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), antidepressivos tricíclicos (ADT), IRSN + SGAs, ISRS + SGAs, ADT + FGAs, ADT + placebo.

Comparado com placebo, somente a combinação entre ISRS + ASGs teve uma maior resposta ao tratamento (RR 1,89, IC 95% 1,17-3,04).

Não houve diferenças significativas na aceitabilidade. Nas comparações diretas foi observada uma frequência menor de abandono entre os participantes que usam ISRS + SGAs do que aqueles que tomam SGAs + placebo.

Limitações

• Os ensaios clínicos incluídos tinham, no mínimo, 11 anos de publicação (publicados entre 1985-2013).
• O pequeno número de ensaios clínicos e as amostras pequenas deles podem ter limitado o poder estatístico do estudo.
• Apenas um estudo incluído possuía um baixo risco de visão e a qualidade da evidência era muito baixa.
• A decisão de incluir pacientes com transtorno depressivo maior e transtorno bipolar é controversa.
• O estudo focou em tratamentos farmacológicos por um curto período e excluiu outras abordagens terapêuticas potenciais, como a ECT.

Impacto na prática clínica

• O trabalho reforça a recomendação da combinação entre antidepressivos e antipsicóticos no tratamento da depressão psicótica.
• As análises sugerem que, em comparação com o placebo, a combinação entre inibidores seletivos de recaptação de serotonina + antipsicóticos de segunda geração é a melhor escolha. O estudo sugere que fluoxetina + olanzapina sejam priorizadas. Devemos lembrar que em outros países ocorre a migração da combinação de fluoxetina + olanzapina em um mesmo comprimido e que a existência de um maior número de estudos abordando essa combinação está ligada a este fato.
• Entre as monoterapias, os antidepressivos tricíclicos possuem maior eficácia.
• Alguns antipsicóticos, frequentemente usados ​​no Brasil pela sua ampla disponibilidade, como haloperidol e risperidona, não aparecem isoladamente nas comparações.

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