Crupe: o que precisamos saber sobre essa doença infecciosa?

A crupe é uma doença infecciosa aguda, muito relacionada à idade, que afeta principalmente crianças de 6 meses a 3 anos de idade. É o resultado de um processo inflamatório – bacteriano ou viral – do trato respiratório superior, mas que pode acometer também porções do trato respiratório inferior, podendo gerar quadros que variam de laringite a laringotraqueobronquite.

Vejamos os principais pontos a respeito da doença.

Epidemiologia e etiologia

O desenvolvimento da crupe é um evento comum, com um caráter autolimitado e que normalmente não exige internação. Estima-se que 10 a 16% de todas as crianças apresentam pelo menos um episódio durante a vida, com 5% desenvolvendo crupe recorrente, caracterizado por 3 ou mais episódios, mas dados de países fora de regiões da América do Norte e Europa são muito escassos.

O pico de incidência ocorre durante o segundo ano de vida, principalmente entre as idades de 3 meses a 3 anos. Casos em crianças mais velhas já foram descritos e o quadro recentemente visto em adultos. Os padrões epidemiológicos refletem o padrão sazonal dos principais agentes etiológicos.

A maior parte dos casos tem etiologia viral, como o vírus Parainfluenza 1 sendo o principal implicado, com estimativas de associação em 25 a 33% dos casos. O vírus Parainfluenza 3 é considerado o segundo mais frequente, sendo responsável por 6 a 10% dos casos. Outros vírus respiratórios também estão associados aos quadros de crupe, embora com menor frequência, destacando-se vírus sinciciais, Influenza A e B, adenovírus, rinovírus e enterovírus. Crianças com sarampo também podem desenvolver crupe como complicação. Ocasionalmente, infecções por Mycoplasma pneumoniae podem levar a quadros de crupe.

Quadro clínico

A maioria das crianças apresenta um pródromo de sintomas adversos leves, como rinorreia, tosse seca e eventualmente febre baixa que podem anteceder os sintomas característicos em 12 a 48h. A principal manifestação da crupe, no entanto, é o desenvolvimento de tosse e rouquidão, culminando em estridor de defesas, tipicamente noturno. O estridor pode ser acompanhado de retração muscular, principalmente nas áreas supraclavicular e supraesternal. A tosse é classicamente descrita como semelhante a um latido ou a som de foca. A taquipneia leve pode estar presente, mas normalmente é menos pronunciada do que nos casos de bronquiolite.

Um subgrupo de crianças desenvolve um quadro conhecido como crupe espasmódico, caracterizado pela ausência de sintomas de pródromo e de febre. Os sintomas geralmente começam abruptamente à noite, com melhora durante o dia. As crianças com crupe espasmódica tendem a ter sintomas mais transitórios, mas que podem se tornar recorrentes.

Em casos mais graves, a intensidade pode levar a quadros mais intensos de obstrução das vias aéreas. Crianças menores de 6 meses de idade, com estridor em segurança ou com alteração do nível de consciência e presença de hipercapnia indicam risco para desenvolvimento de insuficiência respiratória. O desenvolvimento da hipóxia ocorre tardiamente, sendo considerado um sinal de doença avançada e falência respiratória iminente.

Diversas pontuações clínicas foram desenvolvidas para avaliação e estratificação de casos de crupe e estridor. A pontuação de Westley, apresentada abaixo, é um dos mais utilizados e validados, podendo ser usado para classificação de gravidade.

Escore de Westley

Sinais e sintomas	Pontuação
Estridor	Ausente=0 Com obtido=1 Em repouso=2
Retrações musculares	Ausente=0 Nível=1 Moderado=2 Sepultura=3
Cianose	Ausente=0 Com obtido=4 Em repouso=5
Nível de	Normal=0 Desorientado=5
Entrada de ar	Normal=0 Diminuída=1 Acentuadamente diminuída=2

Classificação de gravidade

Classificação	Sinais e sintomas	Pontuação no escore de Westley
Nível	Tosse ocasional, rouquidão, sem estridor em segurança, sem retrações ou retrações musculares leves	0 – 2
Moderado	Tosse freqüente, estridor facilmente audível em tranquilidade, retrações musculares em tranquilidade, sem melhoria	3 – 5
Cova	Tosse freqüente, estridor inspirador proeminente e ocasional, estridor expiratório, retrações musculares acentuadas, diminuído da entrada de ar, aprimorado significativamente	6 – 11
Insuficiência respiratória iminente	Tosse, estridor audível em paz, retrações musculares da parede torácica, letargia ou aumento do nível de consciência	>11

Diagnósticos diferenciais

O diagnóstico de crupe é clínico, baseado na anamnese e progressão do quadro clínico. Exames radiológicos são considerados desnecessários, mas podem ser usados ​​na investigação de outros diagnósticos.

O principal diagnóstico diferencial é traqueíte e epiglotite bacteriana aguda, que podem ser doenças graves e rapidamente progressivas. As crianças acometidas costumam apresentar-se com aspecto toxêmico, com febre alta, podendo desenvolver disfagia, dispneia e escarro purulento. Tosse típica e rouquidão normalmente estão ausentes nesses casos. Na suspeita de doença bacteriana, é necessário que a criança seja avaliada, uma vez que se configurem emergências pediátricas.

Obstrução mecânica de vias aéreas, como em casos de aspiração de corpo estranho, traumas de vias aéreas superiores, edema angioneurótico e edema pulmonar em caso de obstrução de via aérea são outras condições que podem se apresentar com estridor e configurar possíveis diagnósticos diferenciais.

Tratamento

A maior parte dos indivíduos afetados se recupera em 3 a 4 dias, com melhora importante após 48 horas. Em alguns casos, entretanto, pode durar até 14 dias. Necessidade de hospitalização e óbitos por doença são pouco frequentes.

O objetivo principal do tratamento é manter a patência das vias aéreas e as condutas específicas podem ser indicadas de acordo com a gravidade dos sintomas. Recomenda-se evitar a manipulação e realização de exames complementares, já que o choro pode aumentar a pressão torácica negativa e aumentar o colapso das vias aéreas extratorácicas e gerar um fluxo de ar turbulento, aumentando a resistência ao influxo de ar.

A administração de dexametasona – VO ou IM – em dose única mostrou-se eficaz na redução da necessidade de hospitalização e na melhora dos sintomas em comparação com o placebo. Resultados semelhantes foram encontrados para nebulização com budesonida em comparação com placebo. Não há evidências de benefício na associação de corticoides e nebulização com budesonida em comparação a uma ou outra terapia de forma isolada.

Em casos graves, pode ser necessária administração de adrenalina por via inalatória, que tem efeito rápido sobre os sintomas de estridor e obstrução. As restrições para seu uso são principalmente crupe moderada ou grave e crianças com procedimento ou manipulação prévia de via aérea superior.

Tratamento de crupe

Classificação	Tratamento recomendado
Nível	Dexametasona 0,15-0,3mg/kg Alta domiciliar
Moderado	Dexametasona 0,3-0,6mg/kg UO Budesonida inalatória 2mg Nebulização com l-epinefrina 0,5ml/kg (dose máxima de 5ml) Observação por 3-4 horas e alta domiciliar ou internação hospitalar
Cova	Dexametasona 0,6mg/kg IM Nebulização com l-epinefrina 0,5ml/kg (dose máxima de 5ml) Admissão em unidade de terapia intensiva

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Referências bibliográficas:

• Bower, J, McBride, JT. Garupa em crianças (laringotraqueobronquite aguda). Em: Bennet, JE, Dolin, R, Blaser, MJ. Princípios e práticas de doenças infecciosas de Mandell, Douglas e Bennett. Oitava edição. Elsevier, 2015. pág. 762-66.

  Johnson DW. Garupa. BMJ Clin Evid. 29 de setembro de 2014;2014:0321.Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia Prático de Conduta: Crupe Viral e Bacteriano. No 1. Janeiro, 2017. Disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/guia-pratico-de-conduta-sobre-crupe-viral-e-bacteriano-e-lancado- pelo-dc-de-emergências-da-sbp/