Cirurgia em gestantes: novas evidências

Quando o assunto é cirurgia de emergência em grávidas, sempre geram algumas controvérsias e dúvidas de como agir nessa situação. Boa parte desse temor vem de experiências recentes, onde a falta de cuidados na cirurgia com uma paciente gestante levou a malformações, como no caso da talidomida, ou até mesmo abortos e partos prematuros.

Talvez o grande vilão histórico da propedêutica médica na gestante seja a radiação ionizante. Presente em diversos métodos radiológicos, pode ser um pouco mais deletério quanto mais recente para uma gestação. Porém mesmo assim, as doses utilizadas em todos os métodos de exame são inferiores ao limite aceitável pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia.

Idade gestacional semanal	Dose fetal estimada (mGy)	Efeito
0-2	50-100	Morte do embrião ou sem consequência
2-8	200	Anomalias oculares, esqueléticas e genitais
8-15	200-250 60 – 310	– Restrição de crescimento – Dano intelectual
16 – 25	200 250 – 280	– Microcefalia – Dano intelectual

Fonte: Adaptado do artigo original

	Dose fetal (mGy)	Risco de câncer na infância
Radiação basal do ambiente		1 em 500
Rx de Abdome ou Pelve	0,1 – 1	1 em 100.000 – 1 em 10.000
TC Pulmão	0,1	1 em 100.000
TC de abdome e pelve	10-50	1 em 1000 – 1 em 200

Fonte: Adaptado do artigo original

Imagem de DC Studio no Freepik

Os métodos tradicionais relacionados às urgências abdominais podem ser usados ​​em qualquer trimestre da gestação. Mesmo que a utilização seja segura, não significa que deva ser utilizada indiscriminadamente, a racionalidade permite um uso progressivo de métodos diagnósticos até que se feche o quadro. Retardar um diagnóstico de uma patologia abdominal, apenas pelo temor do uso da radiação ionizante na gestante é uma das piores condutas.

O artigo publicado no Jornal Britânico de Cirurgia resumos importantes com opiniões de especialistas através de um consenso de Delphi.

Algumas destas perguntas são destacadas a seguir:

Pergunta: Em um paciente com dor na fossa ilíaca direita, qual a modalidade de imagem ideal no primeiro, segundo e terceiro trimestre, para o diagnóstico de apendicite?

Recomendação: Deve-se iniciar a investigação de suspeita de apendicite com US ou RM, independente do trimestre, no entanto TC deve ser utilizado caso permaneça a dúvida ou sejam indisponíveis.

• Nível de Evidência: II
• Grau de recomendação: A
• (67% concordam fortemente — 33% concordam)

Pergunta: Em uma pessoa grávida com apendicite, o tratamento operatório ou não operatório, possui um melhor desfecho para evitar perda fetal ou trabalho de parto prematuro?

Recomendação: O tratamento operatório é recomendado sobre um tratamento não operatório.

• Nível de evidência: III
• Grau de Recomendação: B
• (89% concordam fortemente – 11% concordam)

Alguns estudos semelhantes semelhantes ao tratamento não operatório e operatório em pacientes não grávidas. Resultados semelhantes foram encontrados quando analisado o subgrupo de pacientes grávidas submetidos ao tratamento não operatório de apendicite aguda. No entanto, apesar de alguns dados conflitantes, o retardo da apendicectomia por uma falha do tratamento não operatório leva a consequências muito ruins para o feto e para a mãe com uma razão de chance para parto prematuro ou aborto de 2,62 (95% IC 1,17-4,00; p <0,001).

Pergunta: Qual o melhor tratamento para uma paciente grávida com colecistite aguda, independente do trimestre, colecistectomia videolaparoscópica ou antibióticos?

Recomendação: Paciente grávida com colecistite aguda, deve ser tratada com colecistectomia por vídeo, independente do trimestre.

• Nível de Evidência: III
• Grau de recomendação: B
• (33% concordam fortemente – 56% concordam)

Uma grande análise retrospectiva, avaliou o tratamento de 23.939 pacientes grávidas nos EUA no período de 2003 a 2015, que apresentaram colecistite aguda. Destas, 60% foram tratados com colecistectomia videolaparoscópica. Cada dia de atraso na realização da colecistectomia foi associado a um aumento do risco fetal RR 1,17; (p <0,001).

Um segundo estudo descobriu que o tratamento clínico da colecistite foi associado a 27,6% de complicações materno-fetais, enquanto a colecistectomia 8%, com p <0,001.

Pergunta: Se uma paciente grávida apresentar hipersensibilidade ou hérnia encarcerada durante a gravidez, deve-se realizar o reparo primário com ou sem tela?

Recomendação: Paciente grávida com internação por hérnia umbilical ou ventral primária deve ser tratada da mesma forma que uma paciente não grávida. Se o reparo cirúrgico for indicado, o reparo com sutura aberta é uma boa escolha.

• Nível de Evidência: III
• Grau de recomendação: B
• (63% concordam fortemente – 18% concordam)

Existe uma literatura escassa a respeito do tema, de como tratar hérnia encarcerada dolorosa durante a gestação. Felizmente o número de encarceramentos é baixo durante esse período, e uma meta-análise europeia encontrou apenas 71 casos de tratamento operatório de gestantes com hérnia encarcerada/estrangulada. Assim o tratamento de pacientes grávidas quanto à indicação de urgência e pelo tipo de reparo torna-se semelhante a um paciente não grávida. O uso da laparoscopia pode ser utilizado dependendo de cada caso e da experiência do centro.

Para levar para casa

Emergências cirúrgicas nas grávidas são sempre dramáticas, pois podem envolver consequências para um futuro filho. No entanto, elas ocorrem e devem ser apresentadas e tratadas à semelhança do não prematuro. Retardar um tratamento indispensável é a pior opção para o feto.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Autor

Referências bibliográficas:

• Kenington JC, Pellino G, Iqbal MR, et al. Diretrizes sobre emergências cirúrgicas gerais na gravidez. Ir J Surg. 2024;111(3):znae051. DOI: 10.1093/bjs/znae051