Sua Radio Online Clique AquiAs lesões traumáticas representam uma das principais causas de morte e incapacidade, com aproximadamente 4,4 milhões de óbitos em todo o mundo a cada ano, correspondendo a quase 8% da taxa global de mortalidade total. Os traumas graves incluem traumatismos cranioencefálicos, lesões raquimedulares e danos em múltiplos órgãos, podendo resultar em quadros hemorrágicos graves com risco de vida.
Os quadros hemorrágicos sem controle adequados respondem por aproximadamente um terço das internações hospitalares por trauma. Ó ácido tranexâmico (TXA) é um analógico sintético da lisina que inicia a ativação do plasminogênio e conversão em plasmina.
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O TXA pode reduzir a hemorragia ao inibir a ativação da plasmina e manter a estabilidade e a integridade do coágulo. Revisões sistemáticas publicadas anteriormente sugeriram que o ácido tranexâmico diminuiu a mortalidade em pacientes vítimas de trauma, mas não incluíram os dados de estudos mais recentes com maior rigor metodológico.
Metanálises prévias
- JAMA 2022
O estudo foi desenvolvido com o objetivo de analisar a associação da administração de ácido tranexâmico com a mortalidade e eventos tromboembólicos em comparação com nenhum tratamento ou placebo em pacientes vítimas de lesões traumáticas. Ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais que avaliaram pacientes com 15 anos ou mais foram analisados. Assim, 31 estudos, totalizando 43.473 pacientes, foram incluídos na revisão sistemática.
Uma metanálise demonstrou que a administração de ácido tranexâmico estava associada a uma diminuição significativa na mortalidade em 30 dias, em comparação com a coorte de controle (OR, 0,83 [IC 95%, 0,71-0,97]; I²=35%). Para o estágio acima, os estudos tiveram nível de heterogeneidade. Os resultados das metanálises para mortalidade em 24 horas, mortalidade geral e eventos tromboembólicos foram heterogêneos e não puderam ser agrupados. Investigações adicionais sobre heterogeneidade clínica mostraram diferenças marcantes nas situações com trauma e nas condições dos ensaios.
- Revisão Sistemática do Banco de Dados Cochrane 2015
Neste estudo, ensaios clínicos randomizados de agentes antifibrinolíticos (aprotinina, ácido tranexâmico [TXA]ácido épsilon-aminocaproico e ácido aminometilbenzoico) foram triados.
As medidas de desenvolvimento incluíram: mortalidade ao final do acompanhamento; eventos adversos (especificamente eventos oclusivos vasculares: infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar e insuficiência renal); número de pacientes submetidos à intervenção cirúrgica ou hemotransfusões; volume de sangue transfundido; volume de sangramento intracraniano; lesões isquêmicas encefálicas; morte ou incapacidade.
Ao todo, 3 ensaios atenderam aos critérios de inclusão. Além disso, 2 ensaios (n=20.451 pacientes) avaliaram o efeito do TXA. O maior deles (CRASH-2, n=20.211) foi programado para 40 países e incluiu pacientes com diversos tipos de trauma. Os dados agrupados evidenciaram efeito protetor realacionado ao uso de antifibrinolíticos quanto à mortalidade por qualquer causa, diminuindo o risco em 10% (RR 0,90, IC 95% 0,85 a 0,96; P=0,002) com qualidade da evidência: alto. Não há evidências de que os antifibrinolíticos tenham efeito sobre o risco de eventos oclusivos vasculares, necessidade de intervenção cirúrgica ou número de hemocomponentes transfundidos.
O TXA deve ser administrado o mais cedo possível e dentro de 3 horas após a lesão, pois análises adicionais do ensaio CRASH-2 mostraram que o tratamento após esse período é provocado por ser eficaz e pode ser prejudicial.
Método de seleção de estudos
Na presente metanálise, a busca foi limitada a ensaios clínicos que compararam o TXA com placebo. Foram incluídos ensaios realizados em ambientes relacionados ao atendimento de emergência a trauma e ambientes pré-hospitalares.
Além disso, foram excluídos estudos que avaliaram pacientes por internações cirúrgicas, obstétricas ou outras internações hospitalares não relacionadas a emergências, bem como estudos que incluíram pacientes com menos de 15 anos de idade. Os pesquisadores utilizaram a escala MASTER para determinação da qualidade metodológica.
Desfechos primários e secundários
O estágio primário foi desenvolvido para a mortalidade em 1 mês. Os eventos secundários incluíram a mortalidade em 24 horas e oclusivos vasculares em 1 mês, abrangendo: infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
Resultados
Após a triagem de resumos e a remoção de duplicatas, 7 ensaios foram incluídos na revisão sistemática e metanálise. Todos os 7 eram planejados e duplos-cegos. Assim, 3 estudos abordaram trauma em geral, enquanto 4 se concentraram em traumatismos cranioencefálicos. Apenas dois ensaios foram realizados com ácido tranexâmico (ou placebo) administrados 3 horas após a consulta, e as doses de TXA seguiram o cronograma de dosagem do estudo CRASH-2 (1 g inicialmente, seguido na maioria por doses de infusão de 1 g).
- Mortalidade em um mês e em 24 horas: uma metanálise ajustada para viés de todos os ensaios que relatam a mortalidade em um mês apresentou um efeito estimado que sugere benefício moderado para o ácido tranexâmico (OR 0,89), com forte evidência (IC 95 %, 0,84 a 0,95) e muito pouca heterogeneidade. O número necessário para tratar com TXA para evitar uma morte adicional em um mês é de 61 pacientes. Uma síntese dos quatro ensaios que relatam a mortalidade em 24 horas também indicou que a administração de TXA teve benefício moderado semelhante (OR 0,76), com forte evidência (IC 95% 0,65 a 0,88) e pouca heterogeneidade.
- Momento da administração de TXA: a presente metanálise não teve dados suficientes para avaliação desse desfecho. Mesmo assim, o ensaio CRASH-2 mostra uma redução de 11% no risco de morte para pacientes vítimas de trauma que receberam TXA em menos de 3 horas em comparação com aqueles que receberam TXA em mais de 3 horas (OR 0,89, IC 95% 0,78 a 1,00).
- Fora do hospital versus dentro do hospital: as estimativas agrupadas de ensaios com TXA fora do hospital mostram que as chances de morte são 22% menores em comparação com o placebo (OR 0,78, IC 95% 0,64 a 0,95) .
- Eventos oclusivos vasculares: uma combinação das estimativas dos ensaios não demonstradas evidências de aumento nos eventos oclusivos vasculares (OR 0,96, IC 95% 0,73 a 1,27); no entanto, houve heterogeneidade substancial.
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Mensagem prática
Os dados de metanálises importantes sugerem benefício da administração precoce (até 3 horas do evento) de ácido tranexâmico para pacientes vítimas de politrauma com quadros hemorrágicos, com benefícios ainda maiores sendo coletados no contexto pré-hospitalar. Até o momento, não foram coletados eventos vaso-oclusivos importantes que contraindiquem a conduta devido à heterogeneidade de coleta de dados relativos a eventos de segurança.
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Autor
Médico pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) ⦁ Residência em Clínica Médica e Hematologia pela UFMG ⦁ Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH) ⦁ Membro da equipe de Transplante de Medula Óssea do Hospital Monte Sinai – Juiz de Fora (MG)
- Fouche PF, Stein C, Nichols M, et al. Ácido tranexâmico para lesões traumáticas em situações de emergência: uma revisão sistemática e meta-análise ajustada por viés de ensaios clínicos randomizados.
