Abordagem clínica da prescrição de opioides no manejo da dor:diretrizes e desafios

A prescrição de opioides para o manejo do dorso tem sido um tema de debate específico e preocupação na comunidade médica e na sociedade em geral. Embora esses medicamentos possam oferecer alívio eficaz da dor, seu uso também está associado a diversos riscos, incluindo dependência, overdose e morte.^1-3

Antes de iniciar o tratamento com opioides, é crucial que os profissionais de saúde discutam com os pacientes os benefícios e os riscos conhecidos associados à terapia com essa classe de medicamentos.^1-4 De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o manejo do dor deve seguir uma escada que se inicia com analgésicos não opioides, associados ou não a adjuvantes, para dor fraca (passo 1), passando por analgésicos opioides fracos, associados ou não a não opioides e adjuvantes, para dor moderada (passo 2) e chegando a analgésicos opioides fortes, associados ou não a não opioides e adjuvantes, para dor forte (etapa 3).⁵

Dessa forma, quando a dor em questão ultrapassa a capacidade de analgesia dos antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e analgésicos não opioides, como dipirona e paracetamol, o uso da medicação opioide passa a ser indicado. É nesse momento que se encaixa o uso da codeína, fármaco que, após ser metabolizado em morfina, age via receptores opioides no sistema nervoso central e periférico, inibindo a transmissão dos estímulos nociceptivos e a percepção da dor.⁶ Ela pode ser utilizada nessa etapa associada ao paracetamol, que é de maneira complexa principalmente em relação ao sistema nervoso central (SNC).⁷ A combinação de paracetamol com opioides fracos (p.ex., codeína) no tratamento do dor pós-operatório tem um efeito “poupador de opioide”, além de otimizar a analgesia e reduzir o risco de efeitos colaterais.⁸

Na prática médica, os opioides são constantemente usados ​​e apresentam bons resultados no tratamento da dor relacionada a fraturas. Recentemente, um ensaio clínico publicado no renomado Jornal da Associação Médica Americana (JAMA) declarou não inferioridade da combinação paracetamol e codeína em relação aos opioides fortes nesse universo de pacientes, permitindo mitigar os efeitos colaterais desses últimos.⁹ Da mesma forma, em pacientes oncológicos, uma primeira metanálise em rede sobre o assunto, com metodologia bayesiana, concluiu que analgésicos não opioides ou símbolos de opioides fracos com anti-inflamatórios são tão experimentais quanto os opioides fortes nessa população.¹⁰

Falando de pacientes clínicos que procuram atendimento médico de emergência, um ensaio clínico randomizado clássico também demonstra não inferioridade da combinação paracetamol codeína em relação aos opioides fortes na regressão da dor.¹¹ Seu uso também pode servir como alívio na dor em diversas outras situações, como no paciente com cólica nefrética,¹² em cuidado paliativo com dor e com cautela no tratamento da pancreatite aguda e crônica.¹³

Voltando ao meio cirúrgico, o uso da dupla paracetamol-codeína foi testado e é usado com sucesso há mais de três décadas no controle da dor pós-operatória em pacientes ginecológicos,¹⁴ e há estudos que demonstram eficácia em procedimentos maxilo-faciais,¹⁵ devendo ser importantes mais ensaios clínicos sobre a utilização em cirurgia vascular ou plástica. Além disso, os opioides são frequentemente empregados em pacientes politraumatizados e no pós-operatório imediato de grandes cirurgias.

Diretrizes para prescrição de opioides

Cuidados para o início da medicação: antes de prescrever opioides, é essencial realizar uma avaliação completa do paciente, incluindo sua intensidade, duração e impacto na qualidade de vida assim como a história de uso anterior ou abuso desses medicamentos.²

Monitoramento rigoroso: os pacientes em tratamento com opioides devem ser monitorados de perto quanto à eficácia do tratamento, aos efeitos colaterais e aos sinais de abuso ou dependência.¹⁶ Muitas vezes é necessário se antecipar aos efeitos colaterais através, por exemplo, da introdução de laxantes para reduzir a constipação intestinal secundária aos opioides.

Duração do tratamento: a prescrição deve buscar a utilização da menor dose eficaz pelo menor tempo necessário. O ideal é prescrever uma quantidade não maior do que a necessidade para a prescrição esperada do quadro e reavaliar periodicamente a indicação de manter o tratamento ou de modificar a dosagem idealmente dentro de 1-4 semanas.^17,18

Escolhendo a melhor medicação: Para os pacientes que iniciam o tratamento para dor, recomendamos o uso de opioides de liberação imediata, evitando o uso de drogas de liberação e ação prolongada.^17,19,20 Em disposições específicas, como pacientes com doença renal crônica e cirrótica, o uso de opioides deve ser feito com extrema cautela dado risco de intoxicação.²¹

Educação do paciente: os pacientes devem ser educados sobre os riscos e benefícios do uso de opioides, bem como sobre o manejo adequado da medicação e a importância da adesão às instruções do médico.²²

Desafios na prescrição de opioides

São desafios importantes o risco de dependência e abuso – que pode ser mitigado utilizando opioides menos potentes^18,23 –; a variabilidade na resposta à dor^17,23 – devendo ser avaliado cada paciente de maneira individual –; e o estigma associado ao uso desse tipo de medicamento.²⁴

Conclusão

A prescrição de opioides no manejo da dor é uma questão complexa que requer uma abordagem cuidadosa e ponderada. Quando necessário, o uso do opioide como a codeína associada ao paracetamol pode levar a um controle pressão da dor com redução dos efeitos colaterais relacionados aos fármacos mais potentes, com a combinação também funcionando como uma forma de “poupar” o uso dessa categoria de fármaco em excesso.

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