Sua Radio Online Clique AquiA pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma condição infecciosa comum e potencialmente grave, e uma das primeiras decisões a serem tomadas pelo médico emergencista é sobre o cenário de tratamento mais indicado: ambulatorial vs.
A decisão quanto à necessidade de internação é amparada por escores prognósticos, como o PSI (Pneumonia Severity Index) e o CURB-65, que têm como objetivo complementar a percepção individualizada do caso pelo profissional de saúde, incluindo aspectos socioeconômicos, letramento em saúde e condições de acesso aos serviços médicos de urgência.
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), no ano de 2018, reiterou a recomendação de monoterapia com beta-lactâmico ou macrolídeo enquanto primeira linha de tratamento da PAC leve a moderada, em concordância com a maioria das diretrizes mundiais. Dessa forma, cabe ao prescritor a seleção da classe antimicrobiana e da droga para ser empregada, levando-nos ao seguinte questionamento: há alguma descrição sobre a eficácia das diversas opções disponíveis?
Pneumonia adquirida na comunidade sepultura
Estudo
O estudo publicado por Acharya e colaboradores em fevereiro de 2024 no Revista de Medicina Interna Geral (JGIM) consistiu em uma meta-análise em rede, abarcando 24 estudos clínicos randomizados (RCTs) selecionados entre 1.060 catalogados no PubMed e Cochrane, com número de 9.361 pacientes e publicados entre 1999 e 2022. O objetivo foi comparar a taxa de resposta clínica e mortalidade geral entre diversos regimes de antibioticoterapia empírica oral entre adultos com PAC leve a moderado. A idade média variou entre 38 e 60,8 anos, com predomínio do sexo masculino (62%). A maioria dos estudos visa o tratamento ambulatorial (17 estudos), embora 6 tenham sido híbridos e apenas 1 exclusivamente hospitalar.
Os debates analisados foram diversos, incluindo África do Sul, Argentina, Brasil, Canadá, Chile, China, Colômbia, Espanha, EUA, Estônia, França, Índia, Israel, Itália, Lituânia, México, Peru, Polônia, Rússia, Taiwan e Turquia. Foram incluídos casos de PAC leve (PSI classe I ou II) e moderado (PSI classe III e IV). Foram excluídos estudos de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), PAC grave (PSI classe V) e em que houve exposição inicial à antibioterapia parenteral. O risco de viés foi classificado como baixo em 6 RCTs, incerto em 6 e elevado em 12, especialmente às custas de falta de clareza sobre os critérios de alocação, falha de cegamento e financiamento pela indústria farmacêutica na maioria deles.
As classes antimicrobianas avaliadas foram como quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino, nemmonoxacino e esparfloxacino), beta-lactâmicos (amoxicilina-clavulanato), cefalosporinas (cefuroxima, cefditoren e cefpodoxima), macrolídeos (azitromicina, claritromicina e roxitromicina) e cetolídeos (telitromicina).
Resultados
O estágio primário avaliado foi composto por mortalidade por todas as causas e taxas de resposta clínica.
Os resultados do ranqueamento foram pautados no pontuação pcujo resultado varia entre 0 (menor probabilidade de se tratar do antibiótico de maior eficácia) e 1 (maior probabilidade de se tratar do antibiótico de maior eficácia).
A taxa de resposta clínica registrada foi elevada: 86,2% (8.073 entre 9.361 pacientes), enquanto a mortalidade geral foi de 0,97% (57 mortes entre 5.883 pacientes).
As antibióticos com maior probabilidade de alcançar resposta clínica foram o levofloxacino, nemonoxacina e telitromicina, com o p-escore de 0,71, 0,79 e 0,69, respectivamente (razão de risco: 1,01 a 1,03).
Em contrapartida, as antibióticos com melhores taxas de resposta foram a penicilina e a amoxicilina, com o p-score de 0,09 e 0,19, respectivamente (RR 0,85 e 0,93).
Os medicamentos mais provavelmente associados à redução da mortalidade foram levofloxacino, nemonoxacina, azitromicina e amoxicilina-clavulanato, com o p-score de 0,85, 0,75, 0,74 e 0,68, respectivamente (RR de 0,04 um 0,12).
Em relação às classes de antibióticos, as quinolonas e os macrolídeos foram os mais eficazes em termos de resposta clínica, com o p-score de 0,71 e 0,7, respectivamente (RR de 1,0); enquanto a combinação entre amoxicilina-clavulanato e macrolídeos e os beta-lactâmicos em monoterapia foram os menos eficazes, com o p-score de 0,11 e 0,22, respectivamente (RR de 0,93 e 0,94).
As quinolonas foram as mais associadas à redução da mortalidade (p-escore de 0,63).
Ressalta-se que todos os intervalos de confiança sobre postos-se ao 1, além de serem amplos e parcialmente sobrepostos.
Conclusão e mensagens práticas
- A definição da 1ª linha de antibioticoterapia oral nos casos de PAC deve ser moderadamente individualizada com base em dados clínicos e epidemiológicos, registrando-se as variações regionais e temporais dos padrões de resistência antimicrobiana.
- A meta-análise aqui resumida demonstrou uma tendência de superioridade das quinolonas em relação aos beta-lactâmicos, macrolídeos e cetolídeos, sem alcançar, entretanto, significância estatística.
- Os dados obtidos, portanto, não permitem identificar uma clara superioridade de um medicamento ou classe antimicrobiana sobre outra, em parte pela alta taxa de resposta clínica (> 80%) e baixa mortalidade (<1%) com os esquemas utilizados.
Leia também: Hidrocortisona em pneumonia comunitária grave
Comentários adicionais
- Como meta-análises em redeou meta-análise de redesão ferramentas estatísticas que viabilizam a comparação de eficácia entre 3 ou mais tratamentos para uma mesma condição, permitindo a comparação direta e indireta entre eles e seu ranqueamento.
- A nemoxacina é uma quinolona não fluorada aquelas primeiros estudos em vitro datam de 2009. Suas vantagens em relação às demais quinolonas incluem a cobertura de bactérias gram positivas positivas (MRSA e pneumococo). Atualmente tem sido utilizado para o tratamento de PAC e pielonefrite predominantemente na Ásia, Turquia e Rússia. O apelo à necessidade de cobertura de MRSA e pneumococo resistente nos casos de PAC leve a moderado no Brasil é menor, em virtude da baixa prevalência desses germes por agora.
- A telitromicina, por sua vez, é um cetolídeo derivado da eritromicina, enquadrando-se como macrolídeo semissintético. Apresenta atividade bactericida direcionada a bactérias resistentes (pneumococo e hemófilos), sendo indicada para o tratamento de PAC e rinossinusites. Aprovado pela FDA em 2004, foi retirado do mercado americano em 2016 por eventos adversos graves entre portadores de miastenia gravis.
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Autor
Graduação em Medicina em 2013 pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Residência em Clínica Médica (2016) e Gastroenterologia (2018) pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Residência em Endoscopia digestiva pelo HU-UFJF (2019). Preceptor do Serviço de Medicina Interna do HU-UFJF (2019).
- Acharya P, Amin A, Nallamotu S, Riaz CZ, Kuruba V, Senthilkumar V, Kune H, Bhatti SS, Sarlat IM, Krishna CV, Asif K, Nashwan AJ, Cheema HA. Ácido tranexâmico pré-hospitalar em pacientes com trauma: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Front Med (Lausana). 20 de outubro de 2023;10:1284016. doi: 10.3389/fmed.2023.1284016. PMID: 37928456; IDPM: PMC10623347.
