Quais são as novidades na abordagem da trombose venosa cerebral?

A trombose venosa cerebral (TVC) é uma apresentação rara do acidente vascular encefálico (AVC), respondendo por uma incidência de 12 casos por milhão de habitantes ao ano.

A população pediátrica e as mulheres jovens (3:1) são os grupos mais frequentemente acometidos, observando-se um pico de incidência na 4ª década de vida, embora tenha se identificado uma tendência de aumento entre os homens e idosos.

Os principais fatores de risco incluem a gestação, exposição a contraceptivos orais, obesidade, infecções (COVID-19), imunizações (principalmente as vacinas que têm como vetor o adenovírus, expressando-se por meio da síndrome de trombocitopenia trombótica causada por vacina ou, simplesmente, VITT), anemia e trombofilias.

A maioria dos pacientes apresenta síndromes agudas ou subagudas, com destaque para hipertensão intracraniana isolada, síndromes focais e encefalopatia. A cefaleia é o sintoma inicial mais frequente (90%) e até um quarto dos indivíduos evoluiu com lesões neurológicas na fase aguda.

Os achados diretamente no TC de crânios são de baixa sensibilidade: sinal do triângulo denso, sinal da corda ou hiperatenuação de seios venosos. A venografia por TC traz o desafio de diferenciar variações anatômicas mimetizadoras: atresia ou hipoplasia de seios ou granulações aracnóides proeminentes.

As alterações na parênquima cerebral oscilam entre edema vasogênico leve, hemorragias justacorticais, veias perimedulares hipotensas e hemorragias parenquimatosas graves. Na ressonância magnética (RM) como áreas de restrição à difusão, diferentemente do que ocorre no núcleo isquêmico dos eventos arteriais, podem ser reversíveis, indicando uma janela terapêutica mais longa.

Prognóstico

O prognóstico está relacionado ao diagnóstico precoce e ao alcance da recanalização, ao menos parcial, nos primeiros 8 dias de anticoagulação terapêutica. Um biomarcador sonoro promissor de recuperação da patência venosa é a queda dos níveis circulantes da metaloproteinase-9 na matriz (MMP-9). A ausência de recanalização, por sua vez, está associada a resultados positivos, ao aumento da incidência de cefaleia crônica e da taxa de recorrência da TVC.

Tratamentos

O tratamento durante a fase aguda seguiu pautado na anticoagulação parenteral com heparina de baixo peso molecular. O estudo SECRET avaliou a possibilidade de introdução imediata de rivaroxabana, mas no período de pré-randomização quase todos os pacientes foram pré-tratados com anticoagulação parenteral, com mediana de 4 dias.

A cirurgia descompressiva, seja uma hemicraniectomia ou drenagem de hematomas, são condutas incertas, mas potencialmente salvadoras de vida diante de hérnia cerebral iminente, estando associadas às melhores descobertas funcionais em estudos retrospectivos e no DECOMPRESS-2.

Em relação ao tratamento endovascular, seja a trombectomia mecânica ou a trombólise in situ, embora considerado promissor, apresentou dados neutros no único ECR que alocou 67 pacientes, mostrando a necessidade de refinamento dos critérios de inclusão em estudos futuros.

A evidência para o emprego de DOACs na anticoagulação de longo prazo foi obtida a partir de dados dos estudos RESPECT CVT (Dabigatrana vs. varfarina), ACTION-CVT (DOACs vs. varfarina), EINSTEIN JF e SECRET (os dois últimos ocorridos a rivaroxabana). O artigo escrito sugere que eles têm o potencial de eficácia dos antagonistas da vitamina K e a tendência de menor incidência de complicações hemorrágicas.

As diretrizes recomendam a anticoagulação por 3 a 12 meses entre os indivíduos que não apresentam indicação de anticoagulação de longo prazo. Entretanto, a evidência suportiva é de baixa qualidade e os dados do estudo EXCOA-CVT são aguardados (o benefício de estender a anticoagulação oral após TVC).

Orientações a passar

Os pacientes devem ser educados para que possam considerar precocemente os sinais e sintomas indicativos de recorrência, viabilizando a retomada do tratamento em tempo hábil. Em relação às mulheres em idade fértil com histórico de TVC, a heparina de baixo peso molecular deve ser considerada durante a gestação e o puerpério.

Nas últimas décadas a mortalidade da TVC tem diminuído significativamente, sendo de 5% na fase aguda e 10% em longo prazo, quando metade dos óbitos se relacionam a patologias de base, como as malignidades. Vários marcadores e ferramentas prognósticas encontram-se em desenvolvimento, mas ainda carecem de validação externa. Oitenta por cento dos pacientes evoluem com escala de Rankin modificada de 0 ou 1. A cefaleia persistente, alterações neuropsiquiátricas e depressão são relacionadas com frequência, de forma que até 40% dos indivíduos acometidos são incapazes de retomar a atividade laborativa basal. Outras consequências de longo prazo envolvem amaurose, epilepsia, fístulas durais e recorrência de eventos trombóticos.

Conclusão e mensagens práticas

• A trombose venosa cerebral (TVC) é uma condição rara, atingindo preferencialmente mulheres jovens e a população pediátrica.
• Os fatores de risco incluem gestação, uso de anticoncepcionais orais, obesidade, anemia e trombofilia.
• As apresentações agudas e subagudas são majoritárias, com destaque para hipertensão intracraniana, síndromes focais e encefalopatia. Noventa por cento dos pacientes relataram cefaleia.
• Os achados à neuroimagem são de baixa sensibilidade e especificidade limitada, trazendo desafios adicionais – ressaltamos a necessidade de obrigação com venografia por TC ou RM em casos suspeitos.
• A anticoagulação parenteral com heparina de baixo peso molecular é recomendada na fase aguda. Na fase de manutenção, o emprego de DOACs (rivaroxabana e dabigatrana) tem ganho cada vez mais evidências, com tempo de tratamento variável entre 3 a 12 meses na ausência de indicação de anticoagulação de longo prazo.

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