Terapia antitrombótica na dengue: como agir?

O primeiro trimestre de 2024 trouxe dados alarmantes sobre a epidemia de dengue no Brasil. Até esta semana foram contabilizados 1.289.897 casos prováveis ​​de dengue, com 329 mortes confirmadas.

Um entre os vários desafios impostos a quem está na linha de frente são as decisões relativas ao manejo da terapia antitrombótica.

Em que se apoiar para uma tomada de decisão?

Imagine um paciente de 65 anos, hipertenso, diabético e tabagista, que desenvolve um quadro de dengue clássico 20 dias após o tratamento de uma síndrome coronariana aguda que foi eficaz na implantação de um stent farmacológico no terço proximal da artéria descendente anterior e prescrição de dupla antiagregação plaquetária (DAPT): AAS e clopidogrel.

A vinheta clínica deixa clara uma condição de risco extremamente elevado de evento trombótico agudo com a suspensão da DAPT, com possibilidade de trombose aguda de stent e consequente infarto do tipo 4, expondo uma grande área de miocárdio ao insulto isquêmico. Em contrapartida, na vigência de trombocitopenia grave e diatese hemorrágica, a dupla antiagregação implica em risco aumentado para sangramentos maiores.

De forma a homogeneizar as condutas e facilitar a tomada de decisão para quem está na ponta do cuidado, a 6ª edição do manual de dengue do Ministério da Saúde, publicado em janeiro de 2024, traz algumas recomendações práticas. De toda maneira, as decisões são complexas e devem ser individualizadas. Sempre que possível, a discussão do caso com o médico assistente, seja cardiologista, hematologista ou reumatologista, deve ser encorajada.

Princípios norteadores das condutas

São três as principais parâmetros que orientam as condutas quanto à terapia antitrombótica entre indivíduos com dengue:

• A balança entre o risco de trombose contra risco de sangramento;
• A contagem de plaquetas;

Nos casos de doença arterial coronariana em que foram tratados com stents serão considerados ainda:

• Tipo de stent (farmacológico contra convencional);

• Intervalo de tempo transcorrido desde a realização do procedimento.

DAPT: Dupla antiagregação plaquetária, comumente AAS e clopidogrel; AAS: Ácido acetilsalicílico; VKA: Antagonistas da vitamina K, especialmente a varfarina; DOAC: Drogas anticoagulantes de ação direta, como dabigatrana, apixabana, edoxabana e rivaroxabana. HNF: Heparina não fracionada, geralmente administrada em bomba de infusão contínua quando a finalidade é anticoagulação terapêutica, com a necessidade de monitorar o PTTa e atenção ao surgimento de trombocitopenia causada por heparina, cujo diagnóstico é ainda mais desafiador no cenário de dengue.

Sepulturas de Sangramentos

Na vigilância de sangramento grave, associada à plaquetopenia, além da suspensão da terapia antitrombótica e medidas hemostáticas específicas na dependência do local de sangramento, são recomendadas as seguintes condutas:

• DAPT: transfusão de plaquetas (1U para cada 10 kg de peso);
• Varfarina: plasma fresco congelado (15 mL/kg) ou complexo protrombínico ativado com alvo de RNI <1,5 e vitamina K 10 mg por via oral ou endovenosa (evitar o uso em pacientes com síndrome antifosfolípide).
• DOAC: a indisponibilidade de antídotos no Brasil torna as medidas suportivas e o declínio da meia-vida as condutas mais rotineiras; entretanto, casos disponíveis, podem ser avaliados o andexanet alfa (inibidores do fator Xa) e o idarucizumab (específico para o dabigatrana).

Mensagem prática

A epidemia de dengue no Brasil em 2024 tem proporções alarmantes.A maior incidência da doença traz consigo o acometimento maior de pacientes sob vigilância de terapia antitrombótica.O principal desafio é tomar uma decisão diante dos quadros de sepultura de dengue entre indivíduos com risco trombótico muito alto. Os pilares norteadores das condutas incluem o risco trombótico, o valor das placas e, nos casos de intervenção coronária percutânea prévia, o tipo de placa stent e o intervalo desde a sua implantação. As evidências nesse campo são escassas, valendo-se da opinião de especialistas com base em plausibilidade biológica.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Autor