Novo guideline para avaliação de febre em pacientes no CTI

Febre é uma condição frequente e, muitas vezes alarmantes, em pacientes hospitalizados, podendo ser um dos sinais de um processo infeccioso. Entretanto, febre pode ser resultante de diversas condições não-infecciosas, comumente difíceis de serem identificadas. No contexto de terapia intensiva, essa diferenciação torna-se ainda mais complexa dada a simultaneidade de comorbidades, dispositivos invasivos e polifarmácia. 

Ao mesmo tempo em que é importante que qualquer processo infeccioso seja identificado e manejado de forma precoce, evitar tratamentos excessivos também é uma conduta a ser almejada. Prescrição inapropriada de antibióticos, por exemplo, está associada a maior risco de eventos adversos e de desenvolvimento de multirresistência. Diante disso, a Society of Critical Care Medicine (SCCM), em conjunto com a Infectious Diseases Society of America (IDSA), publicou um guideline referente à avaliação de febre em pacientes adultos internados em centros de terapia intensiva (CTI). 

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Novo guideline para avaliação de febre em pacientes no CTI

Definição de febre 

Inicialmente, deve-se considerar que existem diversas definições de febre, dependentes do contexto do paciente. Para esse guideline, a IDSA e a SCCM definem febre como a presença de uma única medida de temperatura maior ou igual a 38,3°C. 

Da mesma forma que um paciente pode ter febre sem ter infecção, um paciente infectado pode não apresentar febre. Dessa forma, as recomendações do guideline podem ser aplicadas a qualquer paciente com suspeita de infecção, independente da temperatura corporal. 

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Recomendações 

Os autores fazem ao total 24 recomendações, graduadas de acordo com o grau de evidência, reunindo orientações em relação a monitoramento, rastreio e manejo de pacientes que estão internados em CTI e que apresentem febre. 

As recomendações iniciais versam sobre a necessidade de considerar que alguns métodos de aferição de temperatura corporal podem não ser precisos e sofrer influência de fatores externos, como a temperatura ambiente. Métodos mais precisos (como termostato em cateter de artéria pulmonar), entretanto, são mais invasivos e devem ser utilizados se o paciente já estiver com dispositivo que assim permita. Para pacientes sem esses dispositivos, recomenda-se dar preferência à aferição das temperaturas orais ou retais. Além disso, há recomendação contra o uso rotineiro de antipiréticos para pacientes com febre com fins de melhorar desfecho clínico. A administração desses medicamentos está recomendada para casos em que se deseja diminuir desconforto. 

Em relação à investigação da causa da febre, o guideline recomenda a realização de radiografia de tórax por sua disponibilidade e pela alta incidência de pneumonia na população de pacientes críticos. Pacientes para os quais essa recomendação pode não ser aplicável incluem os com uma outra causa clara para febre ou com disponibilidade de exames de imagem de maior qualidade. Para pacientes que foram submetidos a procedimento cirúrgico, se avaliação inicial não revelar uma causa para a febre, recomenda-se realizar TC na área corporal referente à cirurgia. Se a dúvida persistir após os métodos diagnósticos iniciais, recomenda-se PET-TC. Não há evidência suficiente para fazer recomendação em relação ao uso de cintilografia com leucócitos marcados. 

O uso de ultrassonografia à beira leito ganhou foco especial nas recomendações. De acordo com o painel, POCUS abdominal não está indicado como método de investigação de febre em pacientes febris sem queixas abdominais, manipulação abdominal ou alterações de função hepática. Nos que apresentam algum desses fatores, ultrassonografia formal do abdome pode ser utilizada. Já a avaliação pulmonar a beira leito com ultrassom está recomendada nos casos em que há alterações em radiografia de tórax se puder ser realizado por profissional com experiência nesse tipo de avaliação. 

As recomendações em relação ao rastreio microbiológico abordam principalmente aspectos de coleta de culturas. Em pacientes com cateter venoso central e sem outro foco claro de infecção, recomenda-se coleta de hemoculturas pareadas do cateter e de veia periférica, e que as amostras do cateter sejam coletadas de todas as vias. Preferencialmente devem ser coletados 60ml de sangue por set (2 frascos para aeróbios e 1 para anaeróbio, por exemplo) e no mínimo 2 sets, cada um de um local diferente. Não é necessário esperar entre uma coleta e outra. Para pacientes com sintomas respiratórios novos, recomenda-se pesquisa de patógenos virais por meio de métodos moleculares, incluindo SARS-CoV-2, de acordo com a epidemiologia local. 

Por fim, o documento faz orientações para o uso de biomarcadores, com recomendação de dosagem de procalcitonina e/ou PCR sérica, em conjunto com avaliação clínica, para excluir infecção bacteriana em pacientes em que o risco dessa condição for considerado baixo ou moderado. Contudo, nos casos em que o risco é considerado alto, a recomendação é contra o uso desses biomarcadores para tomada de decisão. 

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