Caso clínico: asma em mulher jovem

Paciente feminina, 27 anos, relatou ter procurada o pronto-socorro (PS) há cerca de um mês por resfriado, dispneia e tosse. Conta que ao exame físico, o médico auscultou chiado e a orientou a fazer acompanhamento ambulatorial. Recebeu alta com receita de corticoide oral e broncodilatador de curta ação, mas notou que ainda tem ficado cansada, com despertares noturnos pelos sintomas, crises de tosse, além de sensação de aperto no peito e episódios de sibilância durante a realização de exercícios.

Histórico

Ao ser questionado sobre os antecedentes pessoais, um paciente nega tabagismo ativo ou passivo. Consulte hipotireoidismo em uso de levotiroxina. Refere rinite alérgica e notou que os sintomas ficaram mais acentuados durante a reforma em casa há seis meses, quando teve muito contato com cheiros fortes e mofo. Tem usado beta-2-agonista de curta ação por conta própria semanalmente, com melhora momentânea.

Nascida a termo, conta que, da infância à adolescência, tinha pelo menos duas idas ao pronto-socorro por ano, com necessidade de inalação e medicamento endovenoso. Nunca fiquei internada na UTI. Nunca fez uso regular de nenhum dispositivo inalatório, com exceção do uso intermitente de beta-2-agonistas de curta ação, conforme sintomas. De antecedentes familiares, conta que tem uma irmã asmática.

No interrogatório sistemático de diversos aparelhos, refere interferências nasais e espirros frequentes, e nega alterações aparentes, sintomas correlacionados com doença de refluxo gastroesofágico e demais sintomas. Trabalha como publicitário em home office há três anos, sem contato com umidade ou mofo. Nega fazer uso de travesseiro de penas, mas informa que usa o mesmo travesseiro de espuma há cerca de cinco anos. Também nega contato com animais de estimação.

Ao exame físico, o paciente é eutrófico e encontra-se eupneico. Na ausculta respiratória, apresenta sibilos expiratórios esparsos bilateralmente. Saturação periférica de oxigênio de 96% em ar ambiente. Sem estridor cervical. Sem outros achados.

Diante dos dados clínico-epidemiológicos, foi levantada a hipótese de asma não controlada. Algumas características que reforçam essas hipóteses são o início de sintomas na infância, familiar para asma, exposições ambientais deflagradoras de crises, características dos sintomas e melhora com broncodilatador.¹

Assim, foram solicitados os seguintes exames complementares para auxílio diagnóstico:

– Prova de função pulmonar evidenciou distúrbio ventilatório obstrutivo leve, com resposta de fluxos significativos ao uso de broncodilatador.

Pré-BD: CVF 3,80 (95%) | VEF1 2,56 (72%) | VEF1/CVF 0,67.

Pós-BD: CVF 3,89 (98%) | VEF1 2,94 (85%) | VEF1/CVF 0,75.

Ganho de 14% e 380 mL de fluxo (VEF1) após administração de broncodilatador.

– Hemograma com eosinófilos séricos de 430 células/µL.

– Imunoglobulina E sérica de 356 UI/ml.

– RAST positivo para ácaros e poeira doméstica em níveis moderados.

Desta forma, foi confirmado o diagnóstico de asma não controlado com fenótipo eosinofílico alérgico.²

Orientações

Antes de fornecer terapia medicamentosa ao seu paciente, algumas orientações são imprescindíveis:^2,3

• É necessário educar os pacientes que a asma é uma doença crônica, de caráter intermitente, podendo ter períodos de melhora e de piora. Além de orientar sobre as estratégias de tratamento disponíveis e sobre planos de ação conforme os sintomas;
• Checar sempre o controle ambiental, objetivando minimizar potenciais gatilhos para sintomas respiratórios;
• Além disso, deve-se buscar o controle de comorbidades, como doença de refluxo esofágico e rinite alérgica, que sabidamente podem prejudicar o controle sintomático.

Feito isso, optou por iniciar o dispositivo inalatório em pó no formato de disco contendo uma combinação de um broncodilatador beta-2-agonista de longa ação (salmeterol 50 mcg) e um corticóide inalatório (propionato de fluticasona 250 mcg – 1 dose de 12 em 12 horas), uma vez que essa medicação planejada nos estudos um ótimo perfil de segurança, com raros eventos adversos graves, além de sabidamente ter maior efeito na redução de exacerbações.⁴ O dispositivo também foi escolhido por sua facilidade de uso e presença de contador de doses individuais,⁵ considerando-se que uma das queixas do paciente foi sua dificuldade de conciliar a inspiração da medicação com a ativação do dispositivo em spray. Ela também relatou, com base em experiências prévias com pó inalado, preocupação de não conseguir inspiração melhorada do medicamento. Nesse sentido, foi orientado sobre a técnica inalatória adequada e sobre o fato do dispositivo inalatório em pó no formato de disco poder ser utilizado mesmo em pacientes com baixo fluxo inspiratório.⁵

Considerando todo o impacto e morbidade que a asma não controlada traz para o cotidiano de pacientes asmáticos moderados e graves, é importante estabelecer um plano de ação, com tratamento baseado em broncodilatador de longa ação e corticoide inalatório, além das medidas não farmacológicas de permissão.

Após dois meses, um paciente retornou referindo melhora importante dos sintomas noturnos. Apresentou apenas um episódio de sibilância após viagem ao litoral, devido ao contato com mofo na ocasião. Tem boa técnica inalatória e boa adesão ao tratamento. Dessa forma, foi mantido o esquema terapêutico atual, tendo sido reforçado a necessidade constante de controle do ambiente e das comorbidades. O paciente também foi orientado a atualizar sua caderneta vacinal, a fim de prevenir infecções respiratórias e reduzir as chances de novas exacerbações.

Lista de Abreviações

BD – broncodilatador

CVF – capacidade vital forçada

RAST – teste radioalergoabsorventetambém conhecido como teste sanguíneo para alergia

VEF1 – volume expiratório solicitado no primeiro segundo

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